Edukacja diabetologiczna

 
EDUKACJA PACJENTA ŚWIEŻO UJAWNIONEGO I JEGO RODZINY

 

SZKOLENIE 1
Podstawowe informacje na temat cukrzycy typu I

  1. Pojęcie cukrzycy typu 1 (choroba autoimunoagresywna), rodzaje wysp trzustkowych- produkcja insuliny i gukagenu.
  2. Pojęcie cukrzycy typu 1 (czynniki predysponujące, fizjologiczna praca komórek alfa i beta)
  3. Remisja
  4. Prawidłowe zakresy glikemii
  5. Hipoglikemia (przyczyny, objawy, postępowanie)
  6. Hiperglikemia (przyczyny, objawy)
  7. Hemoglobina glikowana, TIR
  8. Systemy CGM + glukometr

SZKOLENIE 2
Podstawowe narzędzia w insulinoterapii

  1. Paski do badania ciał ketonowych w moczu (Ketodiastix), paski do badania ciał ketonowych we krwi, interpretacja wyniku.
  2. Rodzaje insuliny, stężenie, przechowywanie
  3. Technika podawania insuliny
  4. Miejsca podawania insuliny
  5. Rodzaje penów

SZKOLENIE 3
Insulinoterapia – zasady

  1. Fizjologia wydzielania insuliny
  2. Analiza wykresu działania insuliny
  3. Podstawowe zasady insulinoterapii (wskaźniki węglowodanowe)
  4. Zmiany dawek insuliny po hipoglikemii i hiperglikemii
  5. Obliczanie DDI (dobowa dawka insuliny), wrażliwości, dawki korekcyjnej

SZKOLENIE 4
Postępowanie w czasie choroby i aktywności fizycznej

  1. Zjawisko odbicia.
  2. Zalety wysiłku fizycznego
  3. Właściwy poziom glikemii podczas aktywności fizycznej
  4. Przygotowanie do wysiłku fizycznego i postępowanie w trakcie jego trwania
  5. Wysiłek w godzinach późno popołudniowych lub wieczornych
  6. Postępowanie w chorobie infekcyjnej
  7.  
  8. Gorączka
  9. Leki
  10. Wymioty i biegunka (pojawienie się ketonów)

 

 

SZKOLENIE 5
Powikłania ostre w cukrzycy

  1. Ciężka hipoglikemia (objawy, postępowanie)
  2. Kwasica ketonowa (objawy, postępowanie)
  3. Glukagon (rodzaje, techniki podania)
  4. Ważne numery telefonów

 

 

Przygotowanie do podpięcia osobistej pompy insulinowej

Praca własna pacjenta:

  • przeczytać w podręczniku „Mam cukrzycę typu 1” informacje od strony 90 – 109,
  • zapoznać się z prezentacją „Osobista pompa insulinowa”,
  • zrejestrować się w aplikacji CareLink Personal i sprawdzić telefon dziecka czy jest kompatybilny z aplikacją MiniMed Mobile i telefon partnera terapii,
  • z aplikacją CareLink Conect (gdy posiadacie państwo już pompę proszę zainstalować aplikacje na telefonach),
  • zapoznać się z filmikami, które dotyczą aktualnie instalowanej pompy: 720G, 740G, 780G.

 

 

SZKOLENIE 1
Informacje teoretyczne o pompie insulinowej – BAZA, BOLUS

  • Wady i zalety stosowania osobistej pompy insulinowej.
  • Informacje dotyczące dawki podstawowej- bazy (za co odpowiada, co zastępuje, jak działa).
    • co to jest tymczasowa dawka podstawowa, rodzaje, zaprogramowana dawka podstawowa (specyfika, zakres godzinowy, częstotliwość, przyrost, kiedy zalecamy stosowanie 0%, 50%, 200% – przykłady)
  • Treści dotyczące bolusa (za co odpowiada, w jakich sytuacjach się go stosuje, rodzaje bolusów – korekcyjny, posiłkowy: prosty, przedłużony, złożony, zaprogramowany.
  • Zapoznanie pacjenta z stosowaniem ulotki informacyjnej „Nowe zasady stosowania bolusów w koncepcji gramowej” Omówienie i ćwiczenia praktyczne.
  • Zestawy infuzyjne:
    • rodzaje zestawów infuzyjnych i sposoby ich instalacji oraz częstotliwość wymiany
  • Zasady refundacji z uwzględnieniem dzieci z orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności z pkt. 7 i 8. Ceny sprzętów.
  • Aktualne punkty sprzedaży sprzętu i możliwość realizacji zleceń.
  • Nowości sprzętowe – aktualizacja.

Praca własna pacjenta:

  • Jeżeli pompa dziecka jest już podpięta, proszę przed posiłkami spróbować proponować dawkę, rodzaj bolusa, czas bolusa i go podać

 

 

SZKOLENIE 2
Techniczna obsługa pompy insulinowej przez certyfikowanego trenera pompowego wg. karty szkolenia

Praca własna pacjenta:

  • odczytać pompę,
  • spróbować przeanalizować wykresy z aplikacji CareLink,
  • proszę pod opieką personelu samodzielnie wykonać zmianę zestawu infuzyjnego.

 

 

SZKOLENIE 3
Postępowanie w sytuacjach szczególnych

  • Postepowanie podczas awarii pompy – przejście na FIT.
  • Postępowanie podczas wysokich glikemii, zasady korekt i modyfikacji dawki podstawowej oraz przeliczników.
  • Postępowanie podczas kwasicy ketonowej.
  • Postępowanie podczas niedocukrzenia omówione w zależności od rodzaju pompy i stosowanego monitorowania.
  • Postępowanie podczas ciężkiej hipoglikemii zaistniałej przy leczeniu osobistą pompą insulinowa.
  • Postępowanie podczas wysiłku fizycznego – informacje dostosowane indywidualnie w zależności od stosowanej pompy insulinowej.
  • Postępowanie podczas choroby infekcyjnej – informacje dostosowane do rodzaju pompy.
  • Wiadomości dotyczące kalkulatora bolusa.
  • Ważne ustawienia. Maksymalny bolus, maksymalna baza – od czego zależą, ich rola.

 

Praca własna pacjenta:

  • Rozwiązywanie testu i omówienie go z edukatorem diabetologicznym.

 

 

Prezentacje do spotkań - pliki do pobrania
 

Sekcja w trakcie opracowywania
 

LINKSpotkanie 1 – Edukacja diabetologiczna.
LINK Spotkanie 2 – Sprzęt.
LINK Spotkanie 3 – Insulinoterapia.
LINK Zjawiska cukrzycy.
LINK Brzask.
LINK Wysiłek fizyczny.
LINK Pompa insulinowa.
LINK Zamknięta pętla 780G.
LINK Zamknięta pętla ypsomed.
 

 

 

 
INTESYWNA INSULINOTERAPIA

 

U dzieci i młodzieży głównym rodzajem cukrzycy jest cukrzyca typu 1 (98% przypadków). Metodą leczenia z wyboru jest jest funkcjonalna intensywna insulinoterapia prowadzona jako:

  • ciągły podskórny wlew insuliny za pomocą osobistej pompy insulinowej (CSII, continuous subcutaneous insulin infusion);
  • wielokrotne wstrzyknięcia insuliny (MDI, multiple daily injections) z korzystaniem z igieł do wstrzykiwaczy o długości ≤ 6 mm;

Metoda insulinoterapii powinna być dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjenta i zaakceptowana przez chorego oraz jego opiekunów.
Insulinoterapia

U chorych na cukrzycę typu 1 insulinoterapia jest jedynym sposobem leczenia. Metoda insulinoterapii powinna być dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjenta i zaakceptowana przez chorego oraz jego opiekunów. Metodą z wyboru jest funkcjonalna intensywna insulinoterapia. Polega ona na dostosowaniu dawki insuliny do aktualnej glikemii, zapotrzebowania energetycznego i aktywności fizycznej. Może być ona realizowana za pomocą ciągłego podskórnego wlewu insuliny przy użyciu osobistej pompy insulinowej lub metodą wielokrotnych wstrzyknięć ( tzw. peny). Insulinoterapia przy użyciu osobistej pompy insulinowej pozwala na lepsze wyrównanie metaboliczne pacjenta co zapewnia redukcje ryzyka, spowolnienie rozwoju powikłań mikro- ( nefropatii, retinopii, neuropatii) oraz makronaczyniowych ( zawału serca, udaru).

 

 

Nazwa Początek działania Szczyt działania
(h)		 Czas trwania działania
(h)		 Refundacja Uwagi
Ultra szybko działający analog
insuliny krótko działającej
Fiasp (100j/ml) 10 min 1 – 2 h 3 – 4 h tak  
Szybko działające analogi
insuliny krótko działającej
Humalog (100j/ml) 15 min 40 – 60 min 3 – 5 h tak  
Liprolog / Liprolog KwikPen (100j/ml) 15 min 40 – 60 min 3 – 5 h tak  
Insulin Lispro Sanofi (100j/ml) 15 min 40 – 60 min 3 – 5 h tak  
NovoRapid (100j/ml) 10 – 20 min 1 – 3 h 3 – 5 h tak  
Insulin Aspart Sanofi (100j/ml) 10 – 20 min 1 – 3 h 3 – 5 h tak  
Insulin Aspart Sanofi (100j/ml) 10 – 20 min 1 – 2 h 3 – 5 h tak  
Analogi długodziałające
Abasaglar (100j/ml) 1,5 – 2 h bezszczytowa 24 h 30 %  
Lantus/Lantus SoloStar (100j/ml) 1,5 – 2 h bezszczytowa 24 h 30 %  
Toujeo (300j/ml) 1,5 – 2 h bezszczytowa 24 h 30 %  
Tresiba (100 i 200j/ml)   bezszczytowa 48 – 72 h 30 % Od 01.01.2023 brak refundacji
Levemir (100j/ml) 1,5 – 2 h 3(4) – 14 h <= 24 h 30 %  

Osobista pompa insulinowa

Pompa insulinowa to urządzenie przeznaczone do ciągłego podawania insuliny do tkanki podskórnej, z której insulina wchłaniana do krwioobiegu. Pompa zawiera pojemnik z insuliną, która przez plastikowy dren przepływa do igły umieszczonej w tkance podskórnej. Wkłucie to krótki plastikowy lub metalowy drenik. Podawanie insuliny za pomocą pompy insulinowej ma w założeniu naśladować wydzielanie insuliny przez prawidłowo funkcjonującą trzustkę. Program sterujący pompą ma możliwości ustalenia dawki i szybkości podania insuliny oraz alarmu w przypadku nieprawidłowego działania urządzenia.
 

FIRMA
MEDTRONIC
Pompy zintegrowane z CGM

MiniMed Veo
– Hipoblokada przy niskim

MiniMed 720G
– Alarm przed niskim, aplikacja, partnerzy terapii

MiniMed 640G
– SMART GUARD – ochrona przed wystąpieniem epizodów hipoglikemii, hipoblokada przed i przy niskim

MiniMed 740G
– Hipoblokada przed i przy niskim, aplikacja na telefon, partnerzy terapii

MiniMed 780G
– Tryb ręczny i automatyczny, SMART GUART, hipoblokada przed i przy niskim, zamknięta pętla, aplikacja, partnerzy terapii
FIRMA
ROCHE

Accu-chek Combo
-popma insulinowa z pilotem w którym znajduje się kalkulator bolusa oraz glukometr

Accu-chek Solo
-Bezdrenowa mikropompa insulinowa
FIRMA
YPSOMED

Mylife YpsoPump
– Niewielka pompa z ekranem dotykowym, możliwość stworzenia pętli zamkniętej
INNE POMPY

Omnipod Dash
– Bezdrenowa mikropompa insulinowa.

Eguil
– Bezdrenowa mikropompa insulinowa.

 

WAŻNE!!!

SYSTEM NIGHTSCOUT (http://nightscout.pl) – umożliwia podgląd wyników systemów ciągłego monitoringu glikemii pacjenta na dowolnym urządzeniu podłączonym do internetu (smartfon, komputer, tablet, smartwatch).

System jest kompatybilny z:

  • DEXVOM G4, G5, G6
  • Pompy Medtronic 720G , 740G oraz 780G
  • Medtronic Guardian Connect
  • Roche Eversense

 

Terapia metodą wielokrotnych wstrzyknięć.

Leczenie za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć opiera się na podawaniu analogu szybkodziałającego przed posiłkami oraz w przypadku podwyższonej glikemii ( tzw. korekta) oraz długodziałającego analogu, najczęściej raz dziennie wieczorem w celu zapewnienia stałego, podstawowego stężenia insuliny. Insulinę podaje się przy pomocy pióra insulinowego zakończonego 4 mm igłą (maksymalnie 6 mm igłą). Najmniejsza dawka insuliny która można podać tą metodą wynosi 0,5 j.

NFZ- REFUNDACJA OSOBISTEJ POMPY INSULINOWEJ
Poniżej przedstawiono wskazania i przeciwwskazania do terapii z użyciem pomp insulinowych finansowanej ze środków publicznych wg wytycznych PTD 2023.
 

Rekomendacje dotyczące zasad prowadzenia leczenia cukrzycy za pomocą osobistej pompy insulinowej

Wskazania i przeciwwskazania do terapii za pomocą osobistej pompy insulinowej finansowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

A. Wskazania do refundacji OPI dla osób z cukrzycą, które wymagają stałego leczenia metodą funkcjonalnej intensywnej insulinoterapii z zastosowaniem insuliny bazowej.

Każda osoba z cukrzycą, która preferuje oraz akceptuje tę metodą leczenia i nie ma przeciwwskazań uniemożliwiających jej bezpieczne stosowanie.

B.Przeciwwskazania do refundacji OPI przez NFZ do leczenia za pomocą osobistej pompy insulinowej dla osób z cukrzycą.

  1. Niektóre choroby psychiczne uniemożliwiające w ocenia lekarza prowadzącego bezpieczne korzystanie z osobistej pompy insulinowej.
  2. Zaburzenia intelektualne, także u rodziców dzieci do 16. roku życia, uniemożliwiające zrozumienie zasad intensywnej insulinoterapii i obsługi pompy.
  3. Niektóre zaburzenia odżywiania uniemożliwiające w ocenia lekarza prowadzącego bezpieczne korzystanie z osobistej pompy insulinowej.
  4. Uzależnienia od alkoholu i środków psychoaktywnych, także u rodziców dzieci do 16. roku życia.
  5. Nieusprawiedliwione nieobecności na wizytach lekarskich (obecność tylko na jednej wizycie w ciągu roku lub brak wizyty) w poradni diabetologicznej.
  6. Nieprzestrzeganie lub nierozumienie zasad intensywnej czynnościowej insulinoterapii (brak odpowiedniej samokontroli glikemii, brak kontroli obecności ciał ketonowych w sytuacjach przedłużającej się hiperglikemii, nieprecyzyjne szacowanie dawki insuliny posiłkowej).
  7. Więcej niż jeden epizod kwasicy ketonowej w ciągu roku.
  8. Ciężka, szybko postępująca retinopatia proliferacyjna przed laseroterapią lub w trakcie laseroterapii.
  9. Brak akceptacji choroby mimo pełnej opieki diabetologicznej i pomocy psychologicznej (pisemna opinia psychologa mającego doświadczenie w opiece nad pacjentami z cukrzycą).
  10. Nieprzestrzeganie zasad higieny osobistej.
  11. Regularna ekspozycja na silne pole magnetyczne.

U osób z cukrzycą przewlekle nieprawidłowo wyrównaną metabolicznie (HbA1c ≥ 9,0%, średnia z ostatniego roku lub TIR < 30% z przynajmniej 90 dni łącznie na dwóch kolejnych wizytach) decyzję o włączeniu terapii OPI podejmuje zespół terapeutyczny, oceniając każdy taki przypadek indywidulanie. Dla tych pacjentów preferowaną,Current Topics in Diabetes 2023 | Curr Top Diabetes, 2023; 4 (3-4) 146 Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2024.

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego a najczęściej jedyną opcją terapeutyczną pozwalającą na optymalizację kontroli glikemii w krótkim czasie jest hybrydowa osobista pompa insulinowa.

Należy jednak podkreślić, że w przypadku ograniczonej podaży pomp hybrydowych decyzja o tym, do kogo te urządzenia powinny trafić w pierwszej kolejności, powinna zależeć od całości obrazu klinicznego oraz indywidualnie ocenionych możliwości i potrzeb pacjenta.

C. Przeciwwskazania do kontynuacji leczenia za pomocą osobistej pompy insulinowej i refundacji oprzyrządowania u osób z cukrzycą

  1. Więcej niż jeden epizod cukrzycowej kwasicy ketonowej w ciągu roku.
  2. Więcej epizodów ciężkiej hipoglikemii niż podczas leczenia za pomocą wstrzykiwaczy typu pen.
  3. Nieprzestrzeganie zasad intensywnej czynnościowej insulinoterapii, niedostateczna wiedza pacjenta.
  4. Nasilone odczyny skórne w miejscu implantacji zestawów infuzyjnych mimo próby zmiany rodzaju zestawu.
  5. Nieregularna wymiana zestawów infuzyjnych(niezgodna z zaleceniami producenta).
  6. Nieusprawiedliwione nieobecności na wizytach lekarskich (obecność tylko na jednej wizycie w ciągu roku lub brak wizyty).

U osób z cukrzycą przewlekle nieprawidłowo wyrównaną metabolicznie (HbA1c ≥ 9,0%, średnia z ostatniego roku lub TIR < 30% z przynajmniej 90 dni łącznie na dwóch kolejnych wizytach) decyzję o kontynuacji terapii OPI podejmuje zespół terapeutyczny, oceniając każdy taki przypadek indywidualnie. Dla tych pacjentów preferowaną, a najczęściej jedyną opcją terapeutyczną pozwalającą na optymalizację kontroli glikemii w krótkim czasie jest hybrydowa osobista pompa insulinowa.

Należy jednak podkreślić, że w przypadku ograniczonej podaży pomp hybrydowych decyzja o tym, do kogo te urządzenia powinny trafić w pierwszej kolejności, powinna zależeć od całości obrazu klinicznego oraz indywidualnie ocenionych możliwości i potrzeb pacjenta.

 

Lekarz diabetolog wnioskuje o refundację zakupu pompy insulinowej dla pacjenta do ośrodka realizującego to świadczenie.
 

POMPA INSULINOWA DLA PACJENTÓW W WIEKU 18-26 LAT -REFUNDACJA NFZ

Dla pacjentów z województwa śląskiego świadczenia refundacji osobistych pomp insulinowych u pacjentów w wieku 18-26 lat realizowane są w Przyklinicznej Poradni Diabetologicznej Szpitala Klinicznego nr 1 w Zabrzu oraz Zagłębiowskie Centrum Onkologii Szpital Specjalistyczny im. Sz. Starkiewiczaw Dąbrowie Górniczej.

Program obejmuje pacjentów w wieku 18-26 lat, którzy w ciągu ostatnich 4 lat nie otrzymali pompy insulinowej przez NFZ lub nigdy nie byli leczeni osobistą pompą insulinową i spełniają kryteria wymienione w karcie kwalifikacji wypełnionej przez lekarza diabetologa.

Terminy wizyt należy uzgodnić telefonicznie – tel. 32 37 04 545 (Poradnia Diabetologiczna).
 

 

RODZAJE WKŁUĆ DO POMP INSULINOWYCH
 

Wkłucia stalowe/metalowe (stalowe/metalowe zestawy infuzyjne) – powinny być stosowane u pacjentów z alergią na materiały teflonowe oraz u osób, które mają problem z zaginaniem się, bądź wypadaniem wkłuć miękkich.

Wkłucia miękkie (teflonowe zestawy infuzyjne) – wkłucie jest zakładane:

  1. pod kątem prostym dzięki stalowej igle (prowadnicy), która jest usuwana po prawidłowym umieszczeniu wkłucia w tkance podskórnej,
  2. pod kątem 20-45.

Wkłucia te zakładamy podskórnie przy pomocy specjalnego urządzenia (sertera) lub bez użycia sertera. .
Filmy instruktarzowe dotyczące zmiany wkłucia OPI możemy znaleźć na „YouTube”
Przykład: Medtronic Quick-set Infusion Set- How to Guide
 

Wkłucia Medtronic

MiniMed Silhouette jest wkłuciem o wysokiej elastyczności, mającym szeroki zakres kąta założenia od 20 do 40°.

Jak używać MiniMed Silhouette?
Link do video
 

MiniMed Quick Set jest popularnym zestawem do infuzji MiniMed. Urządzenie do założenia wkłucia Quick-serter jest uruchamiane przy pomocy sprężyny i służy do praktycznie bezbolesnego założenia wkłucia przez naciśnięcie przycisku.

Jak używać MiniMed Quick Set?
Link do video
 

MiniMed Sure-T wyposażony jest w najcieńszą dostępną w MiniMed stalową (metalową) igłę,

Jak używać MiniMed Sure-T ?
Link do video

Nowy zestaw infuzyjny oraz zbiornik MEDTRONIC EXTENDED

JEDYNY ZESTAW INFUZYJNY, KTÓRY MOŻNA NOSIĆ PRZEZ 7 DNI.

Korzyści:

    • Wygoda

Dłuższe noszenie bez uszczerbku dla komfortu lub podawania insuliny.

  • Łatwość użytkowania
    Łatwo go założyć w trudno dostępnych miejscach ciała. Zakładanie zestawu jest prawie bezbolesne.
    Dłuższy czas korzystania z zestawu infuzyjnego jest jednym z 3 najbardziej pożądanych ulepszeń terapii za pomocą pompy insulinowej.
    Korzystanie z zestawu infuzyjnego o dłuższym czasie stosowania ma istotne znaczenie, ponieważ zmniejsza o połowę liczbę wymian zestawu oraz daje więcej czasu na regenerację preferowanych przez pacjenta miejsc zakładania wkłucia.
    Przez wszystkie 7 dni zestaw infuzyjny Medtronic Extended zachowuje działanie porównywalne z zestawami standardowymi w trzecim dniu noszenia. Konstrukcja urządzenia powoduje ograniczenie utraty środka konserwującego i agregacji insuliny, zapobiegając miejscowemu zapaleniu i umożliwiając dłuższe noszenie zestawu infuzyjnego.
    Nowa konstrukcja pozwalająca korzystać z zestawu do 7 dni. Każdy zestaw zawiera jednorazowy serter, teflonowa miękka kaniula, kąt zakładania to 90 stopni.
    Działa prawidłowo wyłącznie z nowym, jednorazowym, 7-dniowym zbiornikiem Medtronic Extended (pojemność 300j. 3,0ml)

LINK
 

Wkłucia Accu-Chek Roche

Accu-ChekFlexLink jest wkłuciem elastycznym, miękka kaniula wprowadzana jest pod kątem 90° ręcznie lub za pomocą automatycznego urządzenia wprowadzającego.

Accu-Chek TenderLink jest wkłuciem z miękką kaniulą, kąt założenia wkłucia wynosi 20–45°. Miękka kaniula dostosowuje się do ruchów ciała, jest przeznaczona dla osób prowadzących aktywny tryb życia lub z cieńszą warstwą tkanki podskórnej.

Accu-Chek Rapid-D Link jest wkłuciem z kaniulą ze stali nierdzewnej (wkłucie metalowe), wprowadzaną pod kątem 90°. Cecha charakterystyczną jest ultracienka igła wprowadzająca (0,36 mm; 28 G).P łaski kształt (jedynie 2,7 mm wysokości).
 

Wkłucia Ypsomed

Mylife YpsoPump Orbit obraca się swobodnie o 360°. Dostępne z szeroką gamą kaniul stalowych i miękkich:

  • mylife YpsoPump Orbit soft to zestaw infuzyjny z elastyczną, miękką kaniulą.
  • mylife YpsoPump Orbit micro to zestaw infuzyjny z cienką kaniulą stalową.

 

 

MONITOROWANIE GLIKEMII
 

Samokontrola (oznaczanie glikemii i jej zmian, ketonemii/ketonurii i glikozurii oraz interpretacja uzyskanych wyników) jest ważnym elementem leczenia cukrzycy typu 1. Właściwa interpretacja wyników samokontroli glikemii pozwala na prawidłowe wykorzystywanie ich do codziennej modyfikacji diety, wysiłku fizycznego oraz dawki stosowanych leków.
 

Glikemię należy oznaczać co najmniej:

  • na czczo,
  • przed posiłkami,
  • 1–2 godziny po posiłku,
  • przed snem,
  • przed, w trakcie i po wysiłku,
  • przy podejrzeniu obniżonej lub wysokiej wartości glikemii,
  • przed czynnościami, przy wykonywaniu których hipoglikemia jest szczególnie niebezpieczna (np. prowadzenie samochodu).

Należy pamiętać, że częstość oznaczeń glikemii jest indywidualna u każdego pacjenta. Wskazane jest okresowe wykonywanie nocnego profilu glikemii, a w sytuacji złego samopoczucia glikemię należy zmierzyć niezwłocznie.
 

Monitorowanie glikemii może być prowadzone poprzez:

  • ciągły pomiar glikemii w czasie rzeczywistym generujący powiadomienia i alarmy dźwiękowe bez udziału użytkownika z trendami zmian (CGM – Continuous Glucose Monitoring, rt-CGM real time Continuous Glucose Monitoring)
  • ciągłe monitorowanie glikemii metodą skanowania z trendami zmian (FGM, Flash Glucose Monitoring, i-CGM, interupted Continuous Glucose Monitoring)
  • samodzielne pomiary glikemii za pomocą glukometru.

 

Ważne!
 

Rekomendowany system monitorowania glikemii to rt-CGM – ciągły pomiar glikemii w czasie rzeczywistym.

Samodzielny pomiar stężenia glukozy we krwi przy użyciu glukometru

Technika pomiaru glikemii na glukometrze:

  • Sprawdzenie ważności pasków testowych do glukometru oraz prawidłowe przechowywanie (po pierwszorazowym otwarciu opakowanie z paskami testowymi powinno być opisane datą otwarcia, jeśli producent zastrzega określony czas ich użytkowania, szczelne zamykanie opakowania – wrażliwość na zmiany oświetlenia i temperatury).
  • Zaleca się, aby chory starannie umył ręce ciepłą wodą z mydłem, bez użycia środków dezynfekcyjnych oraz dokładnie je osuszył (ciepło powoduje rozszerzenie naczyń, przez co zwiększa się przepływ krwi w naczyniach włosowatych i ułatwia pobranie krwi), jeśli brak możliwości umycia rąk należy wytrzeć pierwszą kroplę krwi i dokonać pomiaru z drugiej kropli.
  • Zaleca się masaż dłoni od nasady w kierunku nakłuwanego palca (uciskanie końcówki palca powoduje rozcieńczenie krwi płynem tkankowym- błąd pomiaru).
  • Umieszczenie paska testowego w glukometrze i natychmiastowe zamknięcie opakowania zbiorczego pasków testowych.
  • Nakłucie bocznej powierzchni opuszki palcaprzez: – dopasowanie głębokości nakłucia do indywidualnych cech skóry pacjenta (najkorzystniej lancet ustawiony na 1), – oszczędzanie kciuka i palca wskazującego, – nakłucie powierzchni bocznej palców tak, by jak najdłużej zachować ich funkcję czuciową trzymając dłoń w dół.
  • Nałożenie kropli krwi na pasek testowy (metoda fotometryczna) bądź przyłożenie kropli do końcówki paska (metoda elektrochemiczna) po pojawieniu się na ekranie glukometru ikony powiadamiającej. Do pomiaru należy użyć pierwszej kropli krwi, gdyż wielokrotne wyciskanie kropli krwi powoduje rozcieńczenie jej płynem tkankowym.
  • Zabezpieczenie miejsca nakłucia jałowym gazikiem.

 

Pamiętaj!

Kontrola dokładności pomiarów wykonywanych przy użyciu glukometrów wraz z oceną poprawności posługiwania się nimi powinna być przeprowadzana w przypadku podejrzenia nieprawidłowości oraz przynajmniej raz w roku.
 

Do samokontroli glikemii zaleca się używanie glukometrów przedstawiających jako wynik badania stężenie glukozy w osoczu krwi, których deklarowany, potwierdzony w publikacjach i materiałach producenta błąd oznaczenia nie przekracza 15% dla stężeń glukozy ≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/l) i 15 mg/dl (0,8 mmol/l) w przypadku stężeń glukozy < 100 mg/dl (5,6 mmol/l).
 

W przypadku glukometrów możliwa jest analiza wyników za pomocą programu komputerowego dedykowanego temu celowi.

Szczegóły dotyczące zalecanych glukometrów znaleźć można na stronach producentów np.: https://www.contourplusone.pl/ oraz https://www.accu-chek.pl/glukometry.
 

Systemy monitorowania glikemii

Aktualnie najlepszymi i rekomendowanymi urządzeniami do samodzielnego monitorowania glikemii są systemy monitorowania glikemii:

  • system ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym z trendami zmian- continuous glucose monitoring, (tj. Dexcom G5, Dexcom G6, Enlite/Guardian, Eversense),
  • system ciągłego monitorowania glikemii z trendami zmian metodą skanowania- flash glucose monitoring, (tj. FreeStyle Libre).

 

Systemy te pozwalają na ciągłe obserwowanie poziomu glikemii oraz jej zmian za pomocą technologii opartej na sensorze (czujniku), który mierzy poziom glukozy w płynie śródtkankowym. Pacjent otrzymuje wynik bieżącego pomiaru, sygnalizację trendu oraz analizę wcześniejszych pomiarów glikemii w formie zapisu ciągłego.

Zastosowanie systemów ciągłego monitoringu glukozy wymaga wcześniejszej edukacji w zakresie użytkowania i prawidłowej interpretacji danych oraz odpowiedniej modyfikacji insulinoterapii. Prawidłowe stosowanie tych systemów warunkuje bezpieczeństwa prowadzonej terapii, zapobieganie hipoglikemii oraz pozwala na poprawę efektywności leczenia (glikemia w zakresie 70-100 mg/dl przez jak najdłuższy czas).

Podczas stosowania systemów monitorowania glikemii zwykle nie zachodzi potrzeba pomiaru glikemii przy użyciu glukometru celem podjęcia decyzji terapeutycznej.
 

Tabela przedstawia dostępne w Polsce systemy
 

Rodzaj sensora

 Czas działania sensora Inicjalizacja Kalibracja Alarmy Alarmy predykcyjne Trendy Kompatybilny

Refundacja/ miesiąc
Dexcom one

10 dni

 30min nie tak nie tak

telefon

 55 zł/szt.
Dexcom G7

10 dni

 30min nie tak tak tak

telefon

 75 zł/szt.
Dexcom G6

10 dni

 2h nie tak tak tak

telefon

 nadajnik: 105 zł / 3 miesiące, czujnik: 75 zł/szt.
FreeStyle Libre 2

14 dni

 1h nie tak nie tak

telefon

 51 zł/szt.
Guardian Link 3

7 dni

 2h Tak, 3-4/ dobę tak tak tak

OPI: 720G; 740G; 780;

 43,5 zł/szt.

nadajnik GL3: 300 zł / 8 miesięcy
Guardian Link 4

7 dni

 2h nie tak tak tak

OPI: 780G

 53,5 zł/szt.

nadajnik 4:  300 zł / 8miesięcy
Guardian Smart

7dni

 2h nie tak tak tak

telefon

 58,5 zł /sztuka

nadajnik GC: 300 zł / 8miesięcy
Simplera Sync

7 dni

 2h nie tak tak tak

OPI: 780G

 123,5 zł/szt.
Simplera

7 dni

 2h nie tak tak tak

Medtronic Inpen, telefon

 123,5 zł/szt.

 

Ciągły monitoring glikemii – rt-CGM i i-CGM (FGM)

Systemy ciągłego monitorowania glikemii umożliwiają wyznaczenie dobowego profilu glikemii na podstawie oznaczeń stężeń glukozy w płynie śródtkankowym wykonywanym co 10 sekund i uśrednianym co 5 minut (288 pomiarów na dobę).

“Sercem” systemów monitorowania glikemii jest czujnik (sensor, elektroda) umieszczony w tkance podskórnej – pomiar glikemii odbywa się w płynie zewnątrzkomórkowym (śródtkankowym), a nie we krwi. Możliwe miejsca założenia sensora: brzuch obie strony w linii od pępka, dolna boczna część pleców oraz górna boczna część pośladków. Sygnał z czujnika przesyłany jest do pompy lub monitora CGM – poprzez mały nadajnik (transmiter).
 

Wśród korzyści ze stosowania systemu ciągłego monitorowania glikemii podkreślić należy:

  • dostosowanie dawek insuliny do trendów glikemii, zwiększenie stabilności glikemii,
  • zmniejszenie liczby incydentów hipoglikemii,
  • poprawę wyrównania metabolicznego w zakresie 70-180,
  • poprawę jakości życia pacjentów i ich opiekunów.

Kluczowa w monitorowaniu glikemii jest ocena trendów zmian glikemii (nie sama aktualna wartość glikemii). Kiedy glikemia zmienia się gwałtownie, widoczne są strzałki (szczegóły w informacji poniżej: monitorowanie glikemii – strzałki trendu) wskazujące (obok wartości liczbowej) dynamikę zmian. Alarmy dźwiękowe i wibracyjne informujące użytkownika o zachodzących zmianach poziomach glukozy:

  • alarmy wysokiego i niskiego poziomu glukozy,
  • alarmy szybkości zmian poziomu glukozy,
  • alarmy predykcyjne (o przewidywanym spadku lub wzroście glikemii).

Dodatkowo w systemach CGM zintegrowanych z pompą (funkcja hipoblokady lub SmartGuard):

  • alarm automatycznego zatrzymania i wznowienia podania insuliny przez pompę na podstawie odczytów z sensora (funkcja LGS dostępna w modelu MiniMed Paradigm® Veo™),
  • alarm przewidujący zbliżającą się hipoglikemię i automatyczne zapobiegawcze zatrzymanie podawania insuliny, Technologia SmartGuard™ w modelu MiniMed® 640G.

 

Szczegółowe informacje dostępne są na stronach producentów: https://guardianconnect.pompy-medtronic.pl/o-cgm, http://dexcompolska.pl/ oraz https://eversense.pl/.

W razie nagłego spadku glikemii wyniki pomiarów sensora mogą być wyższe niż stężenia glukozy we krwi. W przypadku nagłego wzrostu glikemii wyniki pomiarów czujnika mogą być niższe niż stężenia glukozy we krwi. W celu potwierdzenia hipoglikemii lub zagrażającego epizodu niedocukrzenia według odczytów sensora.

Należy pamiętać, że sukces terapeutyczny zależy od przestrzegania regularności wykonywania pomiarów. Warto wiedzieć, że jedynie stałe użytkowanie CGM jest efektywne terapeutycznie (min. 70% czasu). Przy stosowaniu CGM należy zmierzyć poziom glikemii za pomocą glukometru przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych lub w celu zweryfikowania wyniku w przypadku hipoglikemii lub wysokich wartości glikemii oraz jeżeli objawy nie pasują do wskazań urządzenia (wyjątek Dexcom G6).
 

CGM – monitoring w czasie rzeczywistym

Systemy te są szczególnie wskazane u dzieci poniżej 10. roku życia oraz u pacjentów z nieświadomością hipoglikemii, z częstymi niedocukrzeniami nocnymi. W tych grupach pacjentów wskazane jest zastosowanie pomp insulinowych zintegrowanych z ciągłym monitoringiem glikemii, z funkcją automatycznego wstrzymania podawania insuliny przy wystąpieniu niskiej wartości glikemii lub z automatycznym wstrzymaniem podawania insuliny przy zagrożeniu hipoglikemią.

Przebieg zmian glikemii widoczny jest na monitorze w postaci wartości liczbowej oraz prostego w interpretacji wykresu. Na monitorze dostępny jest aktualny wykres danych oraz możliwość wizualizacji danych z ostatnich 3, 6, 12 lub 24 godzin. Dane przekazywane są w sposób ciągły z sensora do pompy czy monitora. Dane przesłane i zapisane automatycznie w pamięci, nie ma ryzyka utraty danych.
 

iCGM (FGM/)- monitorowanie glikemii metodą skanowania

Sensor FGM jest kalibrowany fabrycznie, pomiary glikemii dokonywane są co minutę. W pamięci sensora wyniki są zapisywane co 15 minut, a podczas skanowania do pamięci czytnika przekazywane są dane z ostatnich 8 godzin. Skanowanie odbywa się poprzez zbliżenie czytnika do sensora na odległość do 4 cm. Możliwy jest odczyt wyników glikemii przez ubranie. Po zeskanowaniu sensora na ekranie czytnika wyświetlają się: poziom glikemii, strzałki trendu glikemii oraz wykres zmian glikemii z ostatnich 8 godzin. W pamięci czytnika przechowywane są dane z okresu 90 dni. Dzięki dedykowanemu oprogramowaniu komputerowemu dane z czytnika można przesłać do komputera i poddać retrospektywnej analizie.

Szczegółowe informacje znaleźć można na stronie producenta: https://www.freestylelibre.pl/.
 

Monitorowanie glikemii- strzałki trendu

 

 

Dodatkowo w systemach CGM zintegrowanych z pompą (funkcja hipoblokady, SmartGuard lub alarm przed niską glikemią):

  • alarm automatycznego zatrzymania i wznowienia podania insuliny przez pompę na podstawie odczytów z sensora – funkcja LGS dostępna w modelu MiniMed Paradigm Veo,
  • alarm przed i przy niskiej glikemii, aplikacja na telefon, partnerzy terapii w modelu Mini Med 720G,
  • alarm przewidujący zbliżającą się hipoglikemię i automatyczne zapobiegawcze zatrzymanie podawania insuliny, Technologia SmartGuard™ w modelu MiniMed 640G,
  • alarm przewidujący zbliżającą się hipoglikemię i automatyczne zapobiegawcze zatrzymanie podawania insuliny, Technologia SmartGuard , aplikacja na telefon, partnerzy terapii w modelu Mini Med. 740G,
  • tryb ręczny i automatyczny ,TechnologiaSmartGuard , hipoblokada przed i przy niskim, zamknięta pętla, aplikacja, partnerzy terapii w modelu 780G.

 

UWAGA!

TEN SAM SYMBOL STRZAŁKI W RÓŻNYCH URZĄDZENIACH OZNACZA INNY TREND (INNĄ SZYBKOŚĆ ZMIAN GLIKEMII)!
 

Modyfikacja dawki insuliny posiłkowej / korekcyjnej do trendu zmian glikemii.

Pomocna aplikacja Glu&Trend: https://www.mojacukrzyca.org/?a=text&id=4644&des=nowa-aplikacja-dla-diabetykow-glu-trend

  • mniej niedocukrzeń,
  • mniej przecukrzeń,
  • mniej wahań glikemii.

 

Koszty zakupu i użytkowania poszczególnych systemów sensorycznych:
Ceny podane w zł

 

Nazwa 100% ref do

26r.ź

 powyżej 26rż
1 szt. 2 szt. 3 szt. 4 szt. 5 szt.
Sensory
Guardian 3 145,00 43,50 43,50 87,00 , 130,50 223,00 368,00
Guardian 4 160,00 58,50 48,00 96,00 144,00 283,00 443,00
Simplera 225,00 123,50 67,50 135,00 318,00 543,00 768,00
Simpera sync 225,00 123,50 67,50 135,00 318,00 543,00 768,00
Dexcom G6 250,00 75,00 75,00 150,00 393,00 643,00 893,00
Dexcom G7 250,00 75,00 75,00 150,00 393,00 643,00 893,00
Dexcom one+ 184,00 55,20 55,20 110,40 195,00 379,00 563,00
FreeStyle Libre   51,00 76,50        
Touch Care 250,00 75,00 75,00 150,00      
Zestawy infuzyjne
Ypso soft/micro 31,50 1,50 10,50        
Advance/Mlo 30 42,00 12,00 21,00        
Qs/Sure–T/Silhuette 30,00 0,00 9,00        
Zbiorniki
Ypso 11,00 4,20 4,20        
Medtronic 9,00 2,70 2,70        
Accu–check 9,00 2,70 2,70        

 
 

 

 

 

AWARIA POMPY

NIEPRAWIDŁOWA PRACA POMPY

Wysokie stężenie glukozy we krwi > 250 mg/dl utrzymujące się ponad 1-2 godziny:

Podaj 1 bolus korekcyjny pompą/penem, jeśli po 1- 2 godzin nie ma poprawy, podaj drugą korektę podskórnie zawsze z pena i zmień wkłucie!!! Jeśli wysokiemu stężeniu glukozy towarzyszą ketony we krwi ≥ 0,6 lub aceton w moczu (aceton ++ i >) podaj natychmiast korektę.

* Korektę podajemy po wizualnym sprawdzeniu drenu (czy nie ma powietrza w drenie) i wkłucia (czy jest niedrożne lub nie zostało usunięte z tkanki podskórnej) i pompy oraz po rozważeniu czy nie należy wymienić wkłucia, gdyż jest stosowane dłużej niż 2-3 dni.

Po opanowaniu sytuacji zastanów się co mogło być przyczyną Twojego złego stanu i przeanalizuj możliwe przyczyny HIPERGLIKEMII.
 

AWARIA POMPY (pompa nie wznawia pracy)


 

PRZYCZYNY HIPERGLIKEMII (awaria sprzętu i inne powody)
 

A. Pompa insulinowa

Czy został pominięty bolus posiłkowy?

  • Należy sprawdzić w pamięci pompy.
  • W wypadku, gdy bolus został pominięty, powinna zostać dodatkowo podana odpowiednia dawka insuliny w zależności od aktualnej glikemii.

Czy dawki bazy i godziny ich podania są poprawnie wprowadzone do pamięci pompy?

  • Należy sprawdzić ich zaprogramowanie i ewentualnie je skorygować.
  • W zależności od aktualnego stężenia glukozy we krwi należy ewentualnie podać bolus korekcyjny.

Czy pompa insulinowa została przypadkowo wyłączona?

  • Należy natychmiast włączyć ją ponownie.
  • W zależności od aktualnej wartości glikemii powinno się ewentualnie podać bolus korekcyjny.

Czy bateria nie jest wyładowana?

  • Alarm wyładowanej baterii powinien się pojawić, zanim będzie ona całkowicie wyczerpana, co umożliwi wcześniejszą wymianę (w ciągu 4-12 godzin). Producenci pomp zlecają stałe noszenie przy sobie baterii zapasowych.
  • Jeśli wszystkie alarmy zostaną zignorowane i baterie zupełnie się rozładują, to pompa nie będzie wykazywać żadnych oznak działania. Podejrzewając taką sytuację, najpierw trzeba wymienić baterie.
  • Po wymianie baterii należy podać ewentualnie bolus korekcyjny zgodnie z aktualną wartość glikemii we krwi.
     

B. Zestaw infuzyjny

Kiedy ostatni raz był wymieniany zestaw infuzyjny?

Zestaw infuzyjny powinno się wymieniać najpóźniej po 2-3 dniach (w zależności od rodzaju kaniuli), a w wypadku niejasnej hiperglikemii – natychmiast

  • Zależnie od aktualnej glikemii należy podać bolus korekcyjny

Czy wkłucie nie zostało wykonane w miejscu przerostu tkanki podskórnej?

  • Należy natychmiast usunąć i wymienić zestaw infuzyjny. Przez kilka miesięcy miejsca przerostów powinno być konsekwentnie pomijane. Zakładanie wkłucia w miejsce przerostu znacznie zmienia szybkość i czas wchłaniania insuliny, tak, że stają się one nie do przewidzenia.
  • Zależnie od aktualnej glikemii należy podać bolus korekcyjny

Czy nie zapomniano o wypełnieniu drenu zestawu infuzyjnego?

  • Należy natychmiast wypełnić zestaw infuzyjny i obserwować, czy krople insuliny pojawiają się na końcu drenu.
  • W zależności od aktualnej wartości glikemii powinno się podać bolus korekcyjny

Czy w drenie (w zestawie infuzyjnym) znajdują się pęcherzyki powietrza?

  • Hiperglikemia może się rozwinąć z powodu obecności pęcherzyka powietrza w zestawie infuzyjnym. Nie zawsze ten pęcherzyk jest widoczny, ponieważ powietrze mogło już zostać przepchnięte przez insulinę do tkanki podskórnej – ta niewielka ilość powietrza w podskórnej tkance tłuszczowej nie jest groźna
  • W wypadku podejrzenia obecności pęcherzyków powietrza należy sprawdzić zbiornik z insuliną i dren, ponieważ mogą w nich być obecne kolejne pęcherzyki. Jeżeli tak jest, to trzeba wymienić cały zestaw infuzyjny, łącznie ze zbiornikiem na insulinę.
  • W zależności od aktualnej wartości stężenia glukozy we krwi należy podać korekcyjny bolus insuliny w odpowiedniej dawce.

Czy wyczuwa się zapach insuliny w miejscu wkłucia? (insulina pachnie środkiem konserwującym)

  • Należy usunąć kaniulę z tkanki podskórnej.
  • Powinno się wymienić zestaw infuzyjny.
  • Zależnie od aktualnej wartości stężenia glukozy we krwi należy podać korekcyjny bolus insuliny w odpowiedniej dawce.

Czy zapach insuliny jest wyczuwalny wokół drenu (w pobliżu złączki na drenie umieszczonej kilka centymetrów od wkłucia w zestawach infuzyjnych zakończonych stalowa kaniulą), przy połączeniu między drenem a zbiornikiem z insuliną i w miejscu mocowania drenu do wkłucia?

  • Możliwe przyczyny: połączenie pompy z zestawem infuzyjnym nie jest wystarczająco mocne, zatyczka jest nieprawidłowo zamontowana, obecna jest perforacja w drenie (dla przykładu, na skutek przypadkowego przecięcia, przegryzienia przez zwierzę domowe lub uszkodzenia, np. przez kontakt z gorącą płytą grzewczą maszynki kuchennej).
  • Należy natychmiast usunąć zestaw infuzyjny z tkanki podskórnej.
  • Należy odpowiednio zamontować nowy zestaw infuzyjny.

Czy zestaw infuzyjny jest niedrożny?

  • Może się to zdarzyć w wyniku pojawienia się krwi albo płynu tkankowego w drenie z insuliną, przy założeniu wkłucia w przerost tkankowy, z powodu błędu produkcyjnego lub też z innych przyczyn.
  • Alarm niedrożnego zestawu infuzyjnego może być wywołany zbyt późno – uruchamia się on dopiero, gdy w drenie pozostaje ok. 4-6 j. insuliny; alarmu mogą nie uruchomić również mniejsze przepływy we wlewie podstawowym.
  • Należy natychmiast usunąć zestaw infuzyjny i odpowiednio założyć nowy.
  • Zależnie od aktualnego stężenia glukozy należy podać bolus korekcyjny penem oraz założyć nowe wkłucie.
     

C. Kaniula

Czy wkłucie jest wysunięte nieznacznie ze skóry?

  • Częstą przyczyną wysunięcia się wkłucia może być silne pocenie lub kontakt z wodą przy niewystarczającym zamocowaniu zestawu infuzyjnego
  • Powinno się natychmiast wyjąć obecny zestaw, a nowy, wypełniony wcześniej insuliną, odpowiednio zaaplikować.
  • Jeżeli wysunięcie wkłucia powtarza się, trzeba zastosować dodatkowy materiał klejący lub poszukać zestawu infuzyjnego innego producenta.
  • Zależnie od obecnej glikemii należy podać bolus korekcyjny.

Czy wkłucie teflonowe jest zagięte?

  • Powinno się natychmiast wyciągnąć obecny zestaw infuzyjny i założyć nowy, wypełniony wcześniej insuliną.
  • Zależnie od obecnej glikemii należy podać bolus korekcyjny.
  • W sytuacji, gdy wkłucie często się zagina, należy wypróbować inną długość wkłucia, wybrać inne miejsce wkłucia lub też zastosować wkłucia metalowe.
     

D. Zbiornik z insuliną.

Czy zbiornik z insuliną jest pusty?

  • Pompa insulinowa alarmuje, zanim zbiornik całkowicie się opróżni (zazwyczaj przy 10-20 j. insuliny – zakres regulowany zależnie od producenta). Alarm ten jest sygnałem do zaplanowania wymiany zbiornika z insuliną. Jeśli alarm nie był słyszalny lub został zignorowany, powinno się niezwłocznie wymienić zbiornik z insuliną.
  • Zależnie od aktualnej glikemii należy podać bolus korekcyjny.

Czy w zbiorniku z insuliną znajduje się duży pęcherzyk powietrza?

  • W takiej sytuacji należy usunąć zbiornik oraz zestaw infuzyjny i zastąpić go nowym.
  • Można uniknąć tworzenia się pęcherzyków powietrza w zbiorniku poprzez wypełnianie go insuliną o temperaturze pokojowej (nie powinno się używać insuliny bezpośrednio po wyjęciu z lodówki). W celu ogrzania można potrzymać wkład z insuliną przez chwilę w ręce lub kieszeni spodni.
  • Zależnie od wartości glikemii należy podać bolus korekcyjny

Czy zbiornik z insuliną jest uszkodzony (rysa, pęknięcie zbiornika, wadliwy pierścień uszczelniający)?

  • Powinno się natychmiast wymienić zbiornik i dren.
  • Zależnie od wartości glikemii należy podać bolus korekcyjny.
     

E. Nieprawidłowo wyliczony bolus posiłkowy

Czy glikemie przed posiłkiem mieściły się w prawidłowym zakresie?

Czy właściwie oceniono wartość składników odżywczych w posiłku (węglowodany, tłuszcze, białka)?

  • Zależnie od aktualnej glikemii należy podać bolus korekcyjny.

Czy bolusy posiłkowe nie są podawane w zbyt małych dawkach (hiperglikemia ujawnia się 3-5 godzin po posiłku)?

  • Czy nie został zastosowany zbyt niski przelicznik insulina lub kalorie (zbilanosowanego posiłku). Jeżeli tak to należy go zwiększyć w danej porze dnia
  • Należy regularnie ćwiczyć oszacowywanie wymienników węglowodanowych i białkowo-tłuszczowych.
  • Zależnie od aktualnego stężenia glukozy we krwi należy podać bolus korekcyjny.

Czy zwiększone stężenie glukozy we krwi (1-2 godzin po posiłku) jest rzeczywiście wartością poposiłkową i jest spowodowane wyłącznie nieprawidłową dawką insuliny?

  • Przyczyną wzrostu wartości glikemii, szczególnie w 1 godzinie, jest najczęściej zbyt krótki odstęp czasu pomiędzy podaniem insuliny a posiłkiem. Przy następnym podobnym posiłku odstęp między podaniem insuliny a posiłkiem należy wydłużyć (zalecany 20 minut przed posiłkiem przy normoglikemii, przy insulinie FIASP 10 minut).
  • Poposiłkowych hiperglikemii nie należy korygować natychmiast. Powinny być one obserwowane przez krótki okres.

Czy dobrano odpowiedni rodzaj bolusa (prosty, przedłużony, złożony) w odniesieniu do składników odżywczych zawartych w posiłku?

  • Zależnie od aktualnej wartości glikemii należy podać bolus korekcyjny, najlepiej złożony 50:50 lub 70:30 na 1-1,5 godziny.

Czy została spożyta większa porcja tłuszczu lub białka. Czy uwzględniono w związku z tym odpowiednie dozowanie insuliny?

  • Tłuszcz i białko zwiększają stężenie glukozy we krwi dość wolno, ale za to przez wiele godzin po posiłku (szczególnie wyższe wartości tłuszczu) nawet 3-5 godzin. Zwłaszcza tłuszcze wymagają zwiększenia dawki insulin o około 30-35%, natomiast białko o około 15-25%.
  • Zależnie od aktualnej glikemii należy podać bolus korekcyjny (j.w.).

Czy za poposiłkowym wzrost glikemii odpowiada gastropareza (zwolnienie czynności żołądka wywołane neuropatią autonomiczną) lub doprowadził do niej zbyt późny posiłek albo też niewytłumaczalny wzrost stężenia glukozy we krwi wystąpił po aktywności fizycznej?

  • W tych wypadkach przyczyną poposiłkowej hiperglikemii może być opóźnione wchłaniania składników pokarmowych.
  • Zależnie od aktualnej wartości glikemii należy podać bolus korekcyjny.
     

F. Zbyt długi czas odłączenia pompy insulinowej.

Czy pompa insulinowa była odłączona zbyt długo, np. w czasie uprawiania sportu, kąpieli?

  • Pompa insulinowa może być odłączona na ≈ 2 godziny przy stosowaniu szybko działających analogów insuliny. Przy przestrzeganiu takiego okresu nie ma zwykle konieczności dodatkowych podań insuliny strzykawką czy penem. W przypadku dłuższego odłączenia pompy należy liczyć się z wystąpieniem kwasicy ketonowej (indywidualnie może to nastąpić wcześniej!).
  • Zależnie od aktualnej glikemii należy podać bolus korekcyjny.
     

G. Zmniejszone działanie insuliny.

Czy pompa insulinowa, zestaw infuzyjny lub zapas insuliny były wystawione na bezpośrednie działanie promieni słonecznych lub też znajdowały się w nagrzanym samochodzie lub saunie?

  • Insulina jest stabilna krótko do ok. 40° C, tzn. do tej temperatury zachowuje się zgodnie z oczekiwaniami. Jeśli jednak zostanie uszkodzona pod wpływem upału, nie można zauważyć tego gołym okiem. Utrata jej działania w tych warunkach może być częściowa lub pełna.
  • W razie wątpliwości należy, niezależnie od wyglądu insuliny, wypełnić nową insuliną zbiornik łącznie z drenem (zawiera on przecież już niedziałającą insulinę). Przy wysokich temperaturach napełnij zbiornik insuliny maksymalnie na 2-3 dni.
  • Następnie, w zależności od stężenia glukozy we krwi, należy podać bolus korekcyjny

Czy pompa insulinowa, zestaw infuzyjny lub zapas insuliny zostały narażone na działanie ujemnych temperatur?

  • Insuliny nie można zamrażać, ponieważ w niskich temperaturach tracji swoje właściwości. Nie można jej także odmrażać. Pompa insulinowa przy ujemnych temperaturach zewnętrznych musi być trzymana w cieple (należy ją nosić bezpośrednio przy ciele). Zestaw infuzyjny z insuliną także powinien być całkowicie ukryty pod odzieżą i nie może wystawać na zewnątrz. Jeśli insulina zostanie uszkodzona przez mróz, nie można tego zauważyć.
  • W razie jakichkolwiek wątpliwości, niezależnie od wyglądu insuliny, należy zbiornik wypełnić na nowo i zmienić zestaw infuzyjny.
  • Następnie, w zależności od wartości glikemii, należy podać bolus korekcyjny.
  • Prawidłowa temperatura przechowywania insuliny to 2-8 st. C.

Czy upłynęła data ważności stosowanej insuliny?

  • Po przekroczeniu terminu ważności insuliny, niezależnie od jej wyglądu, należy zastosować nowy zbiornik z insuliną i podłączyć nowy zestaw infuzyjny.

 

BOLUS KOREKCYJNY
 

Bolus korekcyjny to dodatkowa dawka insuliny podawana w celu obniżenia glikemii do wartości docelowej, którą na ogół jest stężenie 100mg/dl.

Jeżeli poziom glukozy we krwi nie przekracza 200 mg/dl, wartość bolusa korekcyjnego możemy dodać do dawki posiłkowej. W tym wypadku posiłek powinien zostać spożyty później, a czas pomiędzy podaniem insuliny a posiłkiem wydłużamy, w zależności od rodzaju stosowanej insuliny i wyjściowego stężenia glikemii.

Aby określić dawkę bolusa korekcyjnego, należy obliczyć insulinowrażliwość, która informuje nas, o ile obniży się poziom glukozy we krwi u pacjenta po podaniu 1j insuliny. Insulinowrażliwość obliczamy dzieląc 1800 przez dobowe zaporzebowanie na insulinę.

Dla przykładu

Jeżeli dobowe zapotrzebowanie na insulinę u pacjenta wynosi 20j, to podanie 1j insuliny obniży u niego glikemię o 90mg/dl (1800:20j=90mg/dl).

W przypadku stężenia glukozy we krwi np. 280mg/dl nasz przykładowy pacjent powinien podać sobie 2j insuliny, aby osiągnąć przyjętą docelową wartość glikemii 100mg/dl (280mg/dl-100mg/dl=180mg/dl; 1800mg/dl:90mg/dl=2j).

Pacjenci leczenie przy użyciu osobistej pompy insulinowej mogą skorzystać z zaprogramowanego kalkulatora bolusa, który na podstawie aktualnej wartości glikemii i ustawionej docelowej wartości glikemii sam proponuje dawkę bolusa korekcyjnego. Bolus korekcyjny najlepiej podać w formie bolusa złożonego (znajomość trendu glikemii pozwala na odpowiednią jego adaptację). W przypadku bardzo wysokiej glikemii, gdy dawka insuliny korekcyjnej przekraczałaby 10 % dawki dobowej, można podać bolus korekcyjny w formie bolusa złożonego 50:50% przez czas 30 minut- 1 godzina.
 

HIPOGLIKEMIA
 

 

NIEPRAWIDŁOWA GLIKEMIA – INFEKCJA BĄDŹ MIESIĄCZKA
 

Zasady postępowania podczas infekcji przebiegającej z gorączką i hiperglikemią lub podczas miesiączki

Wiele stanów takich jak miesiączka czy infekcja przebiegających z wysoką gorączką podnosi poziom glikemii we krwi. Należy zatem zintensyfikować leczenie insuliną, kontrolę stężenia glukozy we krwi oraz spożywanych węglowodanów.

Użytkując Osobistą Pompę Insulinową pierwszym krokiem podczas infekcji przebiegającej z gorączką i hiperglikemią jest przestawienie bazy podstawowej na bazę chorobową tzw. bazę B (baza B- całodobowo większa od bazy standardowej S o co najmniej 20%), wcześniej ustaloną przez lekarza. Czasami konieczne jest również dodatkowe włączenie bazy tymczasowej na 200%.

Należy również pamiętać o monitorowaniu glikemii za pomocą glukometru co 3-4 godziny bądź systemem CGM/FGM (częściej w sytuacji gdy poziom glikemii znacznie się waha lub szybko zmienia) oraz stężenia ketonów we krwi 1-2 razy dziennie.

Bolusa posiłkowego podaj od 50 do 100 % większego niż proponuje kalkulator bolusa. Jeżeli 2-3 godziny po posiłku wystąpi hiperglikemia, skoryguj ją, a na następny posiłek podaj bolusa zwiększonego jak poprzednio (niż podałbyś na posiłek, gdybyś nie był chory).

Konieczna jest również odpowiednia podaż płynów doustnych, gdyż gorączka i hiperglikemia mogą spowodować ich utratę i doprowadzić do odwodnienia.

W wypadku wymiotów, braku możliwości odpowiedniej podaży płynów, gorączki nieustępującej po leczeniu, utrzymującej się hiperglikemii i ketonemii, wystąpieniu innych objawów niepokojących należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem celem ustalenia dalszego postępowania.

Po ustąpieniu objawów chorobowych należy zwrócić szczególną uwagę na poziom glikemii, gdyż może być on niższy (nawet niedocukrzenie). Należy wtedy wrócić do stosowanej bazy przed chorobą ( baza podstawowa) oraz stopniowo obniżać wskaźniki insulinowe na posiłek.

 

Przy braku bazy chorobowej należy skontaktować się z ośrodkiem prowadzącym celem jej szybkiego ustalenia.
 

Jeżeli aceton w moczu >= 3 plusy +++ pilnie zgłosić się do SOR.
 

Kwasica ketonowa – nazywany stan, w którym z powodu braku insuliny dochodzi do podwyższenia stężenia glukozy we krwi powyżej 250 mg/dl, obniżenia pH krwi, pojawienia się ketonów we krwi, acetonu oraz glukozy w moczu. Często towarzyszą temu objawy takie jak ból głowy, nudności, wymioty, ból brzucha – mogące sugerować zatrucie czy infekcję przewodu pokarmowego. W ciężkim stanie może dochodzić do osłabienia, senności, zaburzeń świadomości, które wymagają niezwłocznej pomocy medycznej.

Przyczyny braku insuliny w organizmie:

  • świeże rozpoznanie cukrzycy,
  • brak podaży insuliny – pominięcie wielu dawek,
  • infekcje przebiegające z wymiotami i gorączką,
  • w wypadku korzystania z pompy insulinowej brak podaży insuliny przez urządzenie (np. awaria pompy, zagięte wkłucie).

W sytuacji gdy obserwujemy u dziecka wysoki poziom glikemii >250 mg/dl, utrzymujący się powyżej 2 godzin, należy przeprowadzić test na obecność ketonów. Ciała ketonowe najlepiej oznaczyć we krwi, można również dokonać oznaczenia w moczu przy użyciu pasków.

Test na obecność w moczu ciała ketonowego – acetooctanu

Test przeprowadza się za pomocą pasków testowych, które należy zanurzyć w świeżej próbce moczu. Po około 15 sekundach od zwilżenia paska moczem należy ocenić zawartość ciał ketonowych, porównując kolor otrzymany na pasku ze skalą barwną umieszczoną na opakowaniu.

W zależności od uzyskanego koloru paska testowego, możemy uzyskań następujące wyniki stężenia ketonów:

  • Negatywny: stężenie ketonów 0 mmol/L
  • Ilości śladowe +/- stężenie ketonów 0,5 mmol/L
  • Niewielkie + stężenie ketonów 1,5 mmol/L
  • Średnie ++ stężenie ketonów 4 mmol/L
  • Wysokie +++ stężenie ketonów 8 mmol/L
  • Bardzo wysokie ++++ stężenie ketonów 16 mmol/L

 

ZALECENIA PTD ORAZ POLSKIEGO TOWARZYSTWA MEDYCYNY SPORTOWEJ DOTYCZĄCE UZYSKANIA ZGODY NA UPRAWIANIE SPORTU PRZEZ PACJENTÓW Z CUKRZYCĄ TYPU I (Aktualizacja: Zalecenia PTD 2024)

Chorzy na cukrzycę typu 1 po uzyskaniu pozytywnej opinii od diabetologa mogą zostać zakwalifikowani przez specjalistę medycyny sportowej do uprawiania dowolnej dyscypliny sportu.

Jednym z warunków uzyskania kwalifikacji do uprawiania sportu jest leczenie za pomocą intensywnej czynnościowej insulinoterapii i rozumienie jej zasad. Leczenie może być realizowane za pomocą wstrzykiwaczy typu pen lub osobistej pompy insulinowej. Metodą preferowaną dla sportowców z cukrzycą jest leczenie z zastosowaniem pompy insulinowej, która umożliwia bardziej precyzyjne dostosowanie dawki insuliny do aktualnego zapotrzebowania w czasie wysiłku fizycznego. Obowiązkiem sportowca z cukrzycą jest systematyczna kontrola glikemii za pomocą glukometru, minimum 6 razy na dobę, z dodatkowymi pomiarami podczas treningów i zawodów sportowych.

Wskazane jest stosowanie systemów ciągłego monitorowania stężenia glukozy (continuous glucose monitoring – CGM), które dodatkowo wspierają leczenie i zwiększają bezpieczeństwo sportowca.

Cukrzyca typu 1 nie powinna stanowić przeciwwskazania do uczestniczenia w zajęciach wychowania fizycznego na każdym poziomie edukacji oraz w sporcie szkolnym (szkolne związki sportowe, uczniowskie związki sportowe, zawody szkolne itd.). Optymalne glikemie przy rozpoczęciu i w trakcie uprawiania sportu mieszczą się w przedziale: dla wysiłku tlenowego 126–180 mg/dl (7–10 mmol/l), dla wysiłku beztlenowego 90–180 mg/dl (5–10 mmol/l).

Należy podkreślić, że warunkiem utrzymania wysokiej sprawności i wydolności fizycznej u osób z cukrzycą typu 1 intensywnie uprawiających sport w dłuższej perspektywie czasu jest > 70% czasu w zakresie docelowym 70–180 mg/dl i < 4% poniżej 70 mg/dl, a w dniu zawodów sportowych < 1%.

 

I. Przeciwwskazania do uprawiania sportu przez dzieci i osoby dorosłe z cukrzycą typu 1 wymagających orzeczenia specjalisty medycyny sportowej:

  1. Wartość HbA1c – średnia z ostatnich 12 miesięcy > 8,5% lub aktualny wynik ≥ 9%.
  2. Więcej niż jeden epizod kwasicy ketonowej w ostatnich 12 miesiącach.
  3. Więcej niż jeden epizod ciężkiej hipoglikemii w ostatnich 12 miesiącach.
  4. Samokontrola glikemii: liczba pomiarów < 6 pomiarów na dobę za pomocą glukometru u sportowców niekorzystających z CGM.
  5. Wizyty w poradni diabetologicznej: u dzieci < 4/rok, u dorosłych < 2/rok.
  6. Nieświadomość hipoglikemii w czasie czuwania– przeciwwskazanie względne, może być uchylone w zależności od dyscypliny sportowej oraz korzystania z CGM.
  7. Przewlekłe powikłania cukrzycy w zależności od stadium zaawansowania i dyscypliny sportowej:
  • retinopatia proliferacyjna do momentu zakończenia laseroterapii – bezwzględne przeciwwskazanie dla wszystkich aktywności sportowych,
  • neuropatia autonomiczna jawna klinicznie – przeciwwskazanie dla wysiłków fizycznych o wysokiej intensywności,
  • jakiekolwiek powikłanie mikroangiopatyczne lub cukrzyca typu 1 trwająca ponad 15 lat u osoby > 35. roku życia; wysiłki fizyczne o wysokiej i bardzo wysokiej intensywności – kwalifikacja po przeprowadzeniu diagnostyki kardiologicznej obejmującej EKG spoczynkowe, badanie echokardiograficzne, próbę wysiłkową, 24-godzinny zapis EKG metodą Holtera, powikłania makronaczyniowe – kwalifikacja po przeprowadzeniu diagnostyki kardiologicznej obejmującej EKG spoczynkowe, badanie echokardiograficzne, próbę wysiłkową, 24-godzinny zapis EKG metodą Holtera,
  • białkomocz znamienny 0,2–0,5 g/dobę (UACR 30–100 mg/g) – względne przeciwwskazanie do uprawiania sportu wyczynowego, czasowe wykluczenie, konieczne powtórzenie badania w warunkach bez wysiłku fizycznego 48 godzin przed i w trakcie badania oraz obserwacja – kontrola białkomoczu (UACR) co 3–6 miesięcy, systematyczna kontrola ciśnienia tętniczego i funkcji nerek,
  • białkomocz > 0,5 g/dobę (UACR > 100 mg/g) – bezwzględna (czasowa lub stała) dyskwalifikacja do uprawiania sportu, konieczna konsultacja nefrologiczna, Current Topics in Diabetes 2023 | Curr Top Diabetes, 2023; 4 (3-4) 153 Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2024. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego,
  • eGFR 45–60 ml/min/1,73 m2 (G3a) – kontrola kreatyniny i eGFR co najmniej co 3 miesiące,
  • eGFR 30–45 ml/min/1,73 m2 (G3b) – względne przeciwwskazanie do uprawiania sportu wyczynowego, czasowe wykluczenie, kontrola kreatyniny i eGFR co 4–6 tygodni,
  • eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 (G4) – bezwzględny zakaz uprawiania sportu.

*Obliczenie eGFR według wzoru Schwartza do 15. roku życia, według wzoru CKD-EPI od 16. roku życia.

II. Badania, które należy wykonać podczas kwalifikacji sportowca z cukrzycą typu 1

Kwalifikacja wstępna: aktualne badania zgodne z Zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Wartości HbA1c z ostatnich 3 miesięcy, raport z glukometru i/lub CGM oraz z pompy insulinowej (jeżeli jest stosowana).

III. Dyscypliny sportowe wysokiego ryzyka: motorowe, wodne, lotnicze, wspinaczkowe

Uprawianie dyscyplin sportowych, w których hipoglikemia stanowi szczególnie duże zagrożenie dla bezpieczeństwa pacjenta i otoczenia, nie jest zalecane dla chorych na cukrzycę typu 1.

Dopuszcza się ich uprawianie przy spełnieniu warunków:

  • pacjent bardzo dobrze wyedukowany i osiągający cele leczenia,
  • pomiar glikemii do 15 minut przed rozpoczęciem aktywności i jej wartość ≥ 120 mg/dl (6,7 mmol/l), kontrola glikemii za pomocą glukometru co 30–60 minut lub rzadziej w przypadku stosowania CGM.

Przy uprawianiu dyscyplin sportowych wysokiego ryzyka wskazane jest stosowanie CGM.

IV. Przeciwwskazania do uczestniczenia w treningu i zawodach sportowych

  1. Ciężka hipoglikemia w ciągu ostatnich 24 godzin.
  2. Hiperglikemia powyżej 250 mg/dl (13,9 mmol/l) z towarzyszącą ketonemią/ketonurią wynikającymi z niedoboru insuliny, a nie niedoboru węglowodanów.
  3. Ketonemia ≥ 1,5 mmol/l stanowi przeciwwskazanie bezwzględne do rozpoczęcia i kontynuacji wysiłku fizycznego.
  4. Hiperglikemia > 300 mg/dl (16,7 mmol/l) utrzymująca się ponad 2 godziny.
  5. Każde ostre zdarzenie wymagające pomocy lekarskiej, np. zaburzenie widzenia, ból w klatce piersiowej, zasłabnięcie, ostra infekcja itp.

Dzieci przewlekle chore i niepełnosprawne mają zagwarantowane prawo realizować obowiązek szkolny w ogólnodostępnych szkołach i przedszkolach.

Dzieci te mają indywidualne potrzeby rozwojowe i edukacyjne, a ich nauka powinna być prowadzona zgodnie z tymi potrzebami.

  1. Dyrektor placówki odpowiada za zabezpieczenie dziecka z cukrzycą.
  2. Dyrektor szkoły zapewnia pracownikom szkoły szkolenia lub inne formy zdobycia wiedzy na temat sposobu postępowania z dzieckiem z cukrzycą!

Cukrzyca nie jest wskazaniem do indywidualnego toku nauczania i zwolnienia z jakichkolwiek zajęć (np. wychowanie fizyczne, „zielona szkoła”).
Opiekunie prawny przekaż dyrektorowi przedszkola lub szkoły informacje:

  • na jaką chorobę dziecko choruje,
  • o lekach przyjmowanych przez dziecko, diecie i potrzebach psychofizycznych (pisemne zaświadczenie otrzymasz w Oddziale lub Poradni tutejszego szpitala odnośnik:zaświadczenie o potrzebach psychofizycznych ucznia chorującego na cukrzycę typu 1 (PDF) w zakładce Poradnia/Oddział Diabetologii – druki do pobrania)
  • przekaż do szkoły glukozę oraz GlukaGen hypokit wraz z pisemną zgodą na podanie go dziecku w razie konieczności.

Jeśli w szkole akurat nie ma pielęgniarki, a trzeba podać dziecku leki lub sprawdzić jego stan zdrowia, wówczas te czynności mogą wykonać:

  • Samo dziecko (pod opieką wyznaczonego nauczyciela).
  • Opiekun w szkole wyznaczony przez dyrektora placówki.
  • Nauczyciel.

 

Dyrektor placówki zawsze zapewnia podanie leków dziecku.
 

UWAGA!

Podawanie leków (insuliny) lub wykonywanie innych czynności podczas pobytu ucznia w szkole przez pracowników szkoły odbywa się wyłącznie za pisemną zgodą wybranego pracownika oraz pisemnym upoważnieniem przez rodziców albo pełnoletniego ucznia.
Pracownicy szkoły otrzymują od rodziców instrukcję indywidualnego postępowania z dzieckiem.

Zapraszamy również na strony inne strony internetowe, np.

www.przyjaznediabetykom.pl
mojacukrzyca.pl
mojacukrzyca.org

na których można między innymi:

  • zamówić bezpłatne szkolenie dla szkoły/przedszkola,
  • znaleźć informację o przeszkolonych i przyjaznych placówkach,
  • pobrać poradniki i materiały edukacyjne,
  • pobrać wzór umowy między rodzicem a nauczycielem.
    (dostęp 04.05.2020: http://www.mojacukrzyca.org/?a=text&id=4042&des=dziecko-z-cukrzyca-w-szkole-i-przedszkolu-zbior-poradnikow)