Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. św. Jana Pawła II w Katowicach - Opieka diabetologiczna

U dzieci i młodzieży głównym rodzajem cukrzycy jest cukrzyca typu 1 (98% przypadków). Metodą leczenia z wyboru jest jest funkcjonalna intensywna insulinoterapia prowadzona jako:

• ciągły podskórny wlew insuliny za pomocą osobistej pompy insulinowej (CSII, continuous subcutaneous insulin infusion);
• wielokrotne wstrzyknięcia insuliny (MDI, multiple daily injections) z korzystaniem z igieł do wstrzykiwaczy o długości ≤ 6 mm;

Metoda insulinoterapii powinna być dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjenta i zaakceptowana przez chorego oraz jego opiekunów.

Insulinoterapia

U chorych na cukrzycę typu 1 insulinoterapia jest jedynym sposobem leczenia. Metoda insulinoterapii powinna być dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjenta i zaakceptowana przez chorego oraz jego opiekunów. Metodą z wyboru jest funkcjonalna intensywna insulinoterapia. Polega ona na dostosowaniu dawki insuliny do aktualnej glikemii, zapotrzebowania energetycznego i aktywności fizycznej. Może być ona realizowana za pomocą ciągłego podskórnego wlewu insuliny przy użyciu osobistej pompy insulinowej lub metodą wielokrotnych wstrzyknięć ( tzw. peny). Insulinoterapia przy użyciu osobistej pompy insulinowej pozwala na lepsze wyrównanie metaboliczne pacjenta co zapewnia redukcje ryzyka, spowolnienie rozwoju powikłań mikro- ( nefropatii, retinopii, neuropatii) oraz makronaczyniowych ( zawału serca, udaru) .

 

Rodzaje insulin

 

Osobista pompa insulinowa

Pompa insulinowa to urządzenie przeznaczone do ciągłego podawania insuliny do tkanki podskórnej, z której insulina wchłaniana do krwioobiegu. Pompa zawiera pojemnik z insuliną, która przez plastikowy dren przepływa do igły umieszczonej w tkance podskórnej. Wkłucie to krótki plastikowy lub metalowy drenik. Podawanie insuliny za pomocą pompy insulinowej ma w założeniu naśladować wydzielanie insuliny przez prawidłowo funkcjonującą trzustkę. Program sterujący pompą ma możliwości ustalenia dawki i szybkości podania insuliny oraz alarmu w przypadku nieprawidłowego działania urządzenia.

WAŻNE!!!

SYSTEM NIGHTSCOUT (http://nightscout.pl) – umożliwia podgląd wyników systemów ciągłego monitoringu glikemii pacjenta na dowolnym urządzeniu podłączonym do internetu (smartfon, komputer, tablet, smartwatch).
System jest kompatybilny z:
– DEXVOM G4, G5, G6
– Pompy Medtronic VEO i 640G (z CGM)
– Medtronic Guardian Connect
– Roche Eversense

 

Terapia metodą wielokrotnych wstrzyknięć

Leczenie za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć opiera się na podawaniu analogu szybkodziałającego przed posiłkami oraz w przypadku podwyższonej glikemii ( tzw. korekta)  oraz długodziałającego analogu, najczęściej raz dziennie wieczorem w celu zapewnienia stałego, podstawowego stężenia insuliny. Insulinę podaje się przy pomocy pióra insulinowego zakończonego 4 mm igłą (maksymalnie 6 mm igłą). Najmniejsza dawka insuliny która można podać tą wynosi 0,5 j.

 

NFZ- REFUNDACJA OSOBISTEJ POMPY INSULINOWEJ

Poniżej przedstawiono wskazania i przeciwwskazania do terapii z użyciem pomp insulinowych finansowanej ze środków publicznych wg wytycznych PTD 2020.
Wskazania do refundacji NFZ- zakupu osobistej pompy insulinowej dla chorych na cukrzycę dzieci, młodzieży i młodych dorosłych poniżej 26. roku życia:

1. Dzieci do 10. roku życia chore na cukrzycę typu 1.

2. Kontynuacja wcześniejszego leczenia z zastosowaniem osobistej pompy insulinowej pod warunkiem braku przeciwwskazań (np. awaria pompy insulinowej).

3. „Efekt o brzasku” u chorych na cukrzycę typu 1 po zakończonym okresie remisji.

4. Częste hipoglikemie u chorych na cukrzycę typu 1 po zakończonym okresie remisji:
— epizod ciężkiej hipoglikemii częściej niż 1 w roku;
— epizody hipoglikemii < 70 mg/dl, niewymagające pomocy innej osoby ≥ 4 na tydzień;
— brak możliwości osiągnięcia docelowej wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1c) bez częstych epizodów hipoglikemii, tj. ≥ 4 na tydzień;
— zaburzenie odczuwania typowych objawów hipoglikemii.

5. Utrzymujące się podwyższone wartości HbA1c > 6,5%, ale < 9,0%, mimo intensyfikacji leczenia u pacjenta dobrze wyedukowanego w zakresie zasad intensywnej czynnościowej insulinoterapii, współpracującego z zespołem diabetologicznym oraz przestrzegającego zasad samokontroli (≥ 6 pomiary glikemii/dobę).

6. Osoby pracujące w trybie zmianowym, których aktywność zawodowa jest nieregularna, albo odbywające częste podróże ze zmianą strefy czasowej, z wartością HbA1c < 9,0%.

7. Osoby uprawiające sport wyczynowo lub regularnie podejmujące wysiłek fizyczny o dużej intensywności, z wartością HbA1c < 8,5%.

W szczególnych przypadkach decyzję o refundacji pompy insulinowej może podjąć konsultant wojewódzki w dziedzinie diabetologii po zapoznaniu się z dokumentacją chorego i zasięgnięciu opinii leczącego lekarza diabetologa (m.in. na temat chorób towarzyszących, terapii kortykosteroidami).

 

Przeciwwskazania do refundacji zakupu osobistej pompy insulinowej dla chorych na cukrzycę dzieci, młodzieży i młodych dorosłych poniżej 26. roku życia.

1. HbA1c ≥ 9,0% — średnia wartość z ostatniego roku.

2. Choroby psychiczne — psychozy, ciężka depresja, także u rodziców dzieci do 10. roku życia.

3. Zaburzenia intelektualne, także u rodziców dzieci do 10. roku życia, uniemożliwiające zrozumienie zasad intensywnej insulinoterapii i obsługi pompy.

4. Zaburzenia odżywiania.

5. Uzależnienia od alkoholu i środków psychoaktywnych, także u rodziców dzieci do 10. roku życia.

6. Nieusprawiedliwione nieobecności na wizytach lekarskich (obecność tylko na 1 wizycie w ciągu roku lub brak wizyty) w poradni diabetologicznej.

7. Nieprzestrzeganie lub nierozumienie zasad intensywnej czynnościowej insulinoterapii (brak odpowiedniej samokontroli glikemii, brak kontroli obecności ciał ketonowych w sytuacjach przedłużającej się hiperglikemii, nieprecyzyjne szacowanie dawki insuliny posiłkowej).

8. Więcej niż 1 epizod kwasicy ketonowej w ciągu roku.

9. Ciężka, szybko postępująca retinopatia proliferacyjna przed laseroterapią lub w trakcie laseroterapii.

10. Brak akceptacji choroby mimo pełnej opieki diabetologicznej i pomocy psychologicznej (pisemna opinia psychologa mającego doświadczenie w diabetologii).

11. Nieprzestrzeganie zasad higieny osobistej.

12. Regularna ekspozycja na silne pole magnetyczne.

Przeciwwskazania do kontynuacji leczenia za pomocą osobistej pompy insulinowej i refundacji oprzyrządowania u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych poniżej 26. roku życia.

1. Brak poprawy lub pogorszenie wyrównania metabolicznego cukrzycy ocenianych po roku leczenia za pomocą osobistej pompy insulinowej.

2. Więcej niż 1 epizod cukrzycowej kwasicy ketonowej w ciągu roku.

3. Więcej epizodów ciężkiej hipoglikemii niż podczas leczenia za pomocą wstrzykiwaczy typu pen.

4. Nieprzestrzeganie zasad intensywnej czynnościowej insulinoterapii, niedostateczna wiedza pacjenta.

5. Nasilone odczyny skórne w miejscu implantacji zestawów infuzyjnych mimo próby zmiany rodzaju zestawu.

6. Nieregularna wymiana zestawów infuzyjnych (rzadziej niż co 3 dni).

7. Nieusprawiedliwione nieobecności na wizytach lekarskich (obecność tylko na 1 wizycie w ciągu roku lub brak wizyty).

8. Utrzymująca się wartość HbA1c ≥ 9,0% (2 kolejne znaczenia).

Lekarz diabetolog wnioskuje o refundację zakupu pompy insulinowej dla pacjenta do ośrodka realizującego to świadczenie.

 

POMPA INSULINOWA DLA PACJENTÓW W WIEKU 18-26 LAT -REFUNDACJA NFZ

Dla pacjentów z województwa śląskiego świadczenia refundacji osobistych pomp insulinowych u pacjentów w wieku 18-26 lat realizowane są w Przyklinicznej Poradni Diabetologicznej Szpitala Klinicznego nr 1 w Zabrzu.

Program obejmuje pacjentów w wieku 18-26 lat, którzy w ciągu ostatnich 4 lat nie otrzymali pompy insulinowej przez NFZ lub nigdy nie byli leczeni osobistą pompą insulinową i spełniają kryteria wymienione w karcie kwalifikacji wypełnionej przez lekarza diabetologa.

Terminy wizyt należy uzgodnić telefonicznie – tel. 32 37 04 545 (Poradnia Diabetologiczna).

 

RODZAJE WKŁUĆ DO POMP INSULINOWYCH

Wkłucia stalowe/metalowe (stalowe/metalowe zestawy infuzyjne) – powinny być stosowane u pacjentów z alergią na materiały teflonowe oraz u osób, które mają problem z zaginaniem się, bądź wypadaniem wkłuć miękkich.

Wkłucia miękkie (teflonowe zestawy infuzyjne) – wkłucie jest zakładane:
1. pod kątem prostym dzięki stalowej igle (prowadnicy), która jest usuwana po prawidłowym umieszczeniu wkłucia w tkance podskórne
2. pod kątem 20-45 .
Wkłucia te zakładamy podskórnie przy pomocy specjalnego urządzenia (sertera) lub bez użycia sertera. .

Filmy instruktarzowe dotyczące zmiany wkłucia OPI możemy znaleźć na „YouTube”
Przykład: Medtronic Quick-set Infusion Set- How to Guide

Wkłucia Medtronic:

MiniMed Silhouette jest wkłuciem o wysokiej elastyczności, mającym szeroki zakres kąta założenia od 20 do 40°.
Jak używać MiniMed Silhouette?- link do video: https://www.youtube.com/watch?v=B4V5JZqgEBA#action=share

MiniMed Quick Set jest popularnym zestawem do infuzji MiniMed. Urządzenie do założenia wkłucia Quick-serter jest uruchamiane przy pomocy sprężyny i służy do praktycznie bezbolesnego założenia wkłucia przez naciśnięcie przycisku. Jak używać MiniMed Quick Set? – link do video: https://www.youtube.com/watch?v=Fi5beQrLi-k#action=share

MiniMed Sure-T wyposażony jest w najcieńszą dostępną w MiniMed stalową (metalową) igłę, Jak używać MiniMed Sure-T ? – link do video: https://www.youtube.com/watch?v=pTXEqEUhZ_Q#action=share

Wkłucia Accu-Chek Roche:

Accu-ChekFlexLink jest wkłuciem elastycznym, miękka kaniula wprowadzana jest pod kątem 90° ręcznie lub za pomocą automatycznego urządzenia wprowadzającego.

Accu-Chek TenderLink jest wkłuciem z miękką kaniulą, kąt założenia wkłucia wynosi 20–45°. Miękka kaniula dostosowuje się do ruchów ciała, jest przeznaczona dla osób prowadzących aktywny tryb życia lub z cieńszą warstwą tkanki podskórnej.

Accu-Chek Rapid-D Link jest wkłuciem z kaniulą ze stali nierdzewnej (wkłucie metalowe), wprowadzaną pod kątem 90°. Cecha charakterystyczną jest ultracienka igła wprowadzająca (0,36 mm; 28 G).P łaski kształt (jedynie 2,7 mm wysokości).

Wkłucia Ypsomed:

Mylife YpsoPump Orbit obraca się swobodnie o 360°. Dostępne z szeroką gamą kaniul stalowych i miękkich:
– mylife YpsoPump Orbit soft to zestaw infuzyjny z elastyczną, miękką kaniulą
– mylife YpsoPump Orbit micro to zestaw infuzyjny z cienką kaniulą stalową

Samokontrola (oznaczanie glikemii i jej zmian, ketonemii/ketonurii i glikozurii oraz interpretacja uzyskanych wyników) jest ważnym elementem leczenia cukrzycy typu 1. Właściwa interpretacja wyników samokontroli glikemii pozwala na prawidłowe wykorzystywanie ich do codziennej modyfikacji diety, wysiłku fizycznego oraz dawki stosowanych leków.

Glikemię należy oznaczać co najmniej:
– na czczo,
– przed posiłkami,
– 1–2 godziny po posiłku,
– przed snem,
– przed, w trakcie i po wysiłku,
– przy podejrzeniu obniżonej lub wysokiej wartości glikemii,
– przed czynnościami, przy wykonywaniu których hipoglikemia jest szczególnie niebezpieczna (np. prowadzenie samochodu).

Należy pamiętać, że częstość oznaczeń glikemii jest indywidualna u każdego pacjenta. Wskazane jest okresowe wykonywanie nocnego profilu glikemii, a w sytuacji złego samopoczucia glikemię należy zmierzyć niezwłocznie.

Monitorowanie glikemii może być prowadzone poprzez:
– ciągły pomiar glikemii w czasie rzeczywistym generujący powiadomienia i alarmy dźwiękowe bez udziału użytkownika z trendami zmian (CGM, continuous glucose monitoring, rt-CGM real time continuous glucose monitoring)

– ciągłe monitorowanie glikemii metodą skanowania z trendami zmian (FGM, flash glucose monitoring/ i-CGM, interupted continuous glucose monitoring)

– samodzielne pomiary glikemii za pomocą glukometru

Ważne!
Rekomendowany system monitorowania glikemii to rt-CGM – ciągły pomiar glikemii w czasie rzeczywistym.

Samodzielny pomiar stężenia glukozy we krwi przy użyciu glukometru

Technika pomiaru glikemii na glukometrze:

• Sprawdzenie ważności pasków testowych do glukometru oraz prawidłowe przechowywanie (po pierwszorazowym otwarciu opakowanie z paskami testowymi powinno być opisane datą otwarcia, jeśli producent zastrzega określony czas ich użytkowania, szczelne zamykanie opakowania – wrażliwość na zmiany oświetlenia i temperatury).
• Zaleca się, aby chory starannie umył ręce ciepłą wodą z mydłem, bez użycia środków dezynfekcyjnych oraz dokładnie je osuszył (ciepło powoduje rozszerzenie naczyń, przez co zwiększa się przepływ krwi w naczyniach włosowatych i ułatwia pobranie krwi), jeśli brak możliwości umycia rąk należy wytrzeć pierwszą kroplę krwi i dokonać pomiaru z drugiej kropli.
• Zaleca się masaż dłoni od nasady w kierunku nakłuwanego palca (uciskanie końcówki palca powoduje rozcieńczenie krwi płynem tkankowym- błąd pomiaru).
• Umieszczenie paska testowego w glukometrze i natychmiastowe zamknięcie opakowania zbiorczego pasków testowych.
• Nakłucie bocznej powierzchni opuszki palca przez: – dopasowanie głębokości nakłucia do indywidualnych cech skóry pacjenta (najkorzystniej lancet ustawiony na 1), – oszczędzanie kciuka i palca wskazującego, – nakłucie powierzchni bocznej palców tak, by jak najdłużej zachować ich funkcję czuciową trzymając dłoń w dół.
• Nałożenie kropli krwi na pasek testowy (metoda fotometryczna) bądź przyłożenie kropli do końcówki paska (metoda elektrochemiczna) po pojawieniu się na ekranie glukometru ikony powiadamiającej. Do pomiaru należy użyć pierwszej kropli krwi, gdyż wielokrotne wyciskanie kropli krwi powoduje rozcieńczenie jej płynem tkankowym.
• Zabezpieczenie miejsca nakłucia jałowym gazikiem.

Pamiętaj! Kontrola dokładności pomiarów wykonywanych przy użyciu glukometrów wraz z oceną poprawności posługiwania się nimi powinna być przeprowadzana w przypadku podejrzenia nieprawidłowości oraz przynajmniej raz w roku.

Do samokontroli glikemii zaleca się używanie glukometrów przedstawiających jako wynik badania stężenie glukozy w osoczu krwi, których deklarowany, potwierdzony w publikacjach i materiałach producenta błąd oznaczenia nie przekracza 15% dla stężeń glukozy ≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/l) i 15 mg/dl (0,8 mmol/l) w przypadku stężeń glukozy < 100 mg/dl (5,6 mmol/l).

W przypadku glukometrów możliwa jest analiza wyników za pomocą programu komputerowego dedykowanego temu celowi.

Szczegóły dotyczące zalecanych glukometrów znaleźć można na stronach producentów np.: https://www.contourplusone.pl/ oraz https://www.accu-chek.pl/glukometry.

Systemy monitorowania glikemii 

Aktualnie najlepszymi i rekomendowanymi urządzeniami do samodzielnego monitorowania glikemii są systemy monitorowania glikemii:

– system ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym z trendami zmian- continuous glucose monitoring, (tj. Dexcom G5, Dexcom G6, Enlite/Guardian, Eversense),

– system ciągłego monitorowania glikemii z trendami zmian metodą skanowania- flash glucose monitoring, (tj. FreeStyle Libre)

Systemy te pozwalają na ciągłe obserwowanie poziomu glikemii oraz jej zmian za pomocą technologii opartej na sensorze (czujniku), który mierzy poziom glukozy w płynie śródtkankowym. Pacjent otrzymuje wynik bieżącego pomiaru, sygnalizację trendu oraz analizę wcześniejszych pomiarów glikemii w formie zapisu ciągłego.

Zastosowanie systemów ciągłego monitoringu glukozy wymaga wcześniejszej edukacji w zakresie użytkowania i prawidłowej interpretacji danych oraz odpowiedniej modyfikacji insulinoterapii. Prawidłowe stosowanie tych systemów warunkuje bezpieczeństwa prowadzonej terapii, zapobieganie hipoglikemii oraz pozwala na poprawę efektywności leczenia (glikemia w zakresie 70-100mg/dl przez jak najdłuższy czas).

Podczas stosowania systemów monitorowania glikemii zwykle nie zachodzi potrzeba pomiaru glikemii przy użyciu glukometru celem podjęcia decyzji terapeutycznej.

Tabela przedstawia dostępne w Polsce systemy:

Ciągły monitoring glikemii – rt-CGM i i-CGM (FGM)

Systemy ciągłego monitorowania glikemii umożliwiają wyznaczenie dobowego profilu glikemii na podstawie oznaczeń stężeń glukozy w płynie śródtkankowym wykonywanym co 10 sekund i uśrednianym co 5 minut (288 pomiarów na dobę).

,,Sercem” systemów monitorowania glikemii jest czujnik (sensor, elektroda) umieszczony w tkance podskórnej – pomiar glikemii odbywa się w płynie zewnątrzkomórkowym (śródtkankowym), a nie we krwi. Możliwe miejsca założenia sensora: brzuch obie strony w linii od pępka, dolna boczna część pleców oraz górna boczna część pośladków. Sygnał z czujnika przesyłany jest do pompy lub monitora CGM – poprzez mały nadajnik (transmiter).

Wśród korzyści ze stosowania systemu ciągłego monitorowania glikemii podkreślić należy:

• dostosowanie dawek insuliny do trendów glikemii, zwiększenie stabilności glikemii,
• zmniejszenie liczby incydentów hipoglikemii,
• poprawę wyrównania metabolicznego w zakresie 70-180
• poprawę jakości życia pacjentów i ich opiekunów.

Kluczowa w monitorowaniu glikemii jest ocena trendów zmian glikemii (nie sama aktualna wartość glikemii). Kiedy glikemia zmienia się gwałtownie, widoczne są strzałki (szczegóły w informacji poniżej: monitorowanie glikemii – strzałki trendu) wskazujące (obok wartości liczbowej)  dynamikę zmian. Alarmy dźwiękowe i wibracyjne informujące użytkownika o zachodzących zmianach poziomach glukozy:

• alarmy wysokiego i niskiego poziomu glukozy
• alarmy szybkości zmian poziomu glukozy
• alarmy predykcyjne (o przewidywanym spadku lub wzroście glikemii)

Dodatkowo w systemach CGM zintegrowanych z pompą (funkcja hipoblokady lub SmartGuard):

• alarm automatycznego zatrzymania i wznowienia podania insuliny przez pompę na podstawie odczytów z sensora (funkcja LGS dostępna w modelu MiniMed Paradigm® Veo™)
• alarm przewidujący zbliżającą się hipoglikemię i automatyczne zapobiegawcze zatrzymanie podawania insuliny, Technologia SmartGuard™ w modelu MiniMed® 640G.

Szczegółowe informacje dostępne są na stronach producentów: https://guardianconnect.pompy-medtronic.pl/o-cgm, http://dexcompolska.pl/ oraz https://eversense.pl/.

W razie nagłego spadku glikemii wyniki pomiarów sensora mogą być wyższe niż stężenia glukozy we krwi. W przypadku nagłego wzrostu glikemii wyniki pomiarów czujnika mogą być niższe niż stężenia glukozy we krwi. W celu potwierdzenia hipoglikemii lub zagrażającego epizodu niedocukrzenia według odczytów sensora.

Należy pamiętać, że sukces terapeutyczny zależy od przestrzegania regularności wykonywania pomiarów. Warto wiedzieć, że jedynie stałe użytkowanie CGM jest efektywne terapeutycznie (min. 70% czasu). Przy stosowaniu CGM należy zmierzyć poziom glikemii za pomocą glukometru przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych lub w celu zweryfikowania wyniku w przypadku hipoglikemii lub wysokich wartości glikemii oraz jeżeli objawy nie pasują do wskazań urządzenia (wyjątek Dexcom G6).

CGM – monitoring w czasie rzeczywistym

Systemy te są szczególnie wskazane u dzieci poniżej 10. roku życia oraz u pacjentów z nieświadomością hipoglikemii, z częstymi niedocukrzeniami nocnymi. W tych grupach pacjentów wskazane jest zastosowanie pomp insulinowych zintegrowanych z ciągłym monitoringiem glikemii, z funkcją automatycznego wstrzymania podawania insuliny przy wystąpieniu niskiej wartości glikemii lub z automatycznym wstrzymaniem podawania insuliny przy zagrożeniu hipoglikemią.
Przebieg zmian glikemii widoczny jest na monitorze w postaci wartości liczbowej oraz prostego w interpretacji wykresu. Na monitorze dostępny jest aktualny wykres danych oraz możliwość wizualizacji danych z ostatnich 3, 6, 12 lub 24 godzin. Dane przekazywane są w sposób ciągły z sensora do pompy czy monitora. Dane przesłane i zapisane automatycznie w pamięci, nie ma ryzyka utraty danych.

iCGM (FGM/)- monitorowanie glikemii metodą skanowania

Sensor FGM jest kalibrowany fabrycznie, pomiary glikemii dokonywane są co minutę. W pamięci sensora wyniki są zapisywane co 15 minut, a podczas skanowania do pamięci czytnika przekazywane są dane z ostatnich 8 godzin. Skanowanie odbywa się poprzez zbliżenie czytnika do sensora na odległość do 4 cm. Możliwy jest odczyt wyników glikemii przez ubranie. Po zeskanowaniu sensora na ekranie czytnika wyświetlają się: poziom glikemii, strzałki trendu glikemii oraz wykres zmian glikemii z ostatnich 8 godzin. W pamięci czytnika przechowywane są dane z okresu 90 dni. Dzięki dedykowanemu oprogramowaniu komputerowemu dane z czytnika można przesłać do komputera i poddać retrospektywnej analizie.

Szczegółowe informacje znaleźć można na stronie producenta: https://www.freestylelibre.pl/.

Monitorowanie glikemii- strzałki trendu

UWAGA!
TEN SAM SYMBOL STRZAŁKI W RÓŻNYCH URZĄDZENIACH OZNACZA INNY TREND (INNĄ SZYBKOŚĆ ZMIAN GLIKEMII)!

Modyfikacja dawki insuliny posiłkowej / korekcyjnej do trendu zmian glikemii

Pomocna aplikacja Glu&Trend: https://www.mojacukrzyca.org/?a=text&id=4644&des=nowa-aplikacja-dla-diabetykow-glu-trend
– mniej niedocukrzeń,
– mniej przecukrzeń,
– mniej wahań glikemii.

OSOBISTA POMPA INSULINOWA (ppt)

NIEPRAWIDŁOWA PRACA POMPY

Wysokie stężenie glukozy we krwi > 250 mg/dl utrzymujące się ponad 1-2 godziny:

Podaj 1 bolus korekcyjny pompą/penem, jeśli po 1- 2 godzin nie ma poprawy, podaj drugą korektę podskórnie zawsze z pena i zmień wkłucie!!!

Jeśli wysokiemu stężeniu glukozy towarzyszą ketony we krwi ≥ 0,6 lub aceton w moczu (aceton ++ i >) podaj natychmiast korektę.

* Korektę podajemy po wizualnym sprawdzeniu drenu (czy nie ma powietrza w drenie) i  wkłucia (czy jest niedrożne lub nie zostało usunięte z tkanki podskórnej) i  pompy oraz po rozważeniu czy nie należy wymienić wkłucia, gdyż  jest stosowane dłużej niż 2-3 dni.
Po opanowaniu sytuacji zastanów się co mogło być przyczyną Twojego  złego stanu i  przeanalizuj możliwe przyczyny HIPERGLIKEMII.

AWARIA POMPY (pompa nie wznawia pracy)

Przyczyny hiperglikemii (awaria i  inne)

A. Pompa insulinowa

Czy został pominięty bolus posiłkowy?
– Należy sprawdzić w  pamięci pompy
– W  wypadku, gdy  bolus został pominięty, powinna zostać dodatkowo podana odpowiednia dawka insuliny w  zależności od  aktualnej glikemii

Czy dawki bazy i  godziny ich podania są poprawnie wprowadzone do  pamięci pompy?
– Należy sprawdzić ich zaprogramowanie i  ewentualnie je skorygować
– W  zależności od  aktualnego stężenia glukozy we  krwi należy ewentualnie podać bolus korekcyjny

Czy pompa insulinowa została przypadkowo wyłączona?
– Należy natychmiast włączyć ją ponownie
– W  zależności od  aktualnej wartości glikemii powinno się ewentualnie podać bolus korekcyjny

Czy bateria nie jest wyładowana?
– Alarm wyładowanej baterii powinien się pojawić, zanim będzie ona całkowicie wyczerpana, co umożliwi wcześniejszą wymianę (w  ciągu 4-12 godzin). Producenci pomp zlecają stałe noszenie przy sobie baterii zapasowych.
– Jeśli wszystkie alarmy zostaną zignorowane i  baterie zupełnie się rozładują, to  pompa nie będzie wykazywać żadnych oznak działania. Podejrzewając taką sytuację, najpierw trzeba wymienić baterie.
– Po  wymianie baterii należy podać ewentualnie bolus korekcyjny zgodnie z  aktualną wartość glikemii we  krwi

B.   Zestaw infuzyjny

Kiedy ostatni raz był wymieniany zestaw infuzyjny?
– Zestaw infuzyjny powinno się wymieniać najpóźniej po  2-3 dniach (w  zależności od  rodzaju kaniuli), a  w  wypadku niejasnej hiperglikemii- natychmiast
– Zależnie od  aktualnej glikemii należy podać bolus korekcyjny

Czy wkłucie nie zostało wykonane w  miejscu przerostu tkanki podskórnej?
– Należy natychmiast usunąć i  wymienić zestaw infuzyjny. Przez kilka miesięcy miejsca przerostów powinno być konsekwentnie pomijane. Zakładanie wkłucia w miejsce przerostu znacznie zmienia szybkość i czas wchłaniania insuliny, tak, że stają się one nie do przewidzenia.
– Zależnie od  aktualnej glikemii należy podać bolus korekcyjny

Czy nie zapomniano o  wypełnieniu drenu zestawu infuzyjnego?
– Należy natychmiast wypełnić zestaw infuzyjny i  obserwować, czy krople insuliny pojawiają się na  końcu drenu.
– W  zależności od  aktualnej wartości glikemii powinno się podać bolus korekcyjny

Czy w  drenie (w  zestawie infuzyjnym) znajdują się pęcherzyki powietrza?
– Hiperglikemia może się rozwinąć z  powodu obecności pęcherzyka powietrza w  zestawie infuzyjnym. Nie zawsze ten pęcherzyk jest widoczny, ponieważ powietrze mogło już zostać przepchnięte przez insulinę do  tkanki podskórnej – ta niewielka ilość powietrza w  podskórnej tkance tłuszczowej nie jest groźna
– W  wypadku podejrzenia obecności pęcherzyków powietrza należy sprawdzić zbiornik z  insuliną i  dren, ponieważ mogą w  nich być obecne kolejne pęcherzyki. Jeżeli tak jest, to  trzeba wymienić cały zestaw infuzyjny, łącznie ze  zbiornikiem na  insulinę
– W  zależności od  aktualnej wartości stężenia glukozy we  krwi należy podać korekcyjny bolus insuliny w  odpowiedniej dawce

Czy wyczuwa się zapach insuliny w  miejscu wkłucia? (insulina pachnie środkiem konserwującym)
– Należy usunąć kaniulę z  tkanki podskórnej
– Powinno się wymienić zestaw infuzyjny
– Zależnie od  aktualnej wartości stężenia glukozy we  krwi należy podać korekcyjny bolus insuliny w  odpowiedniej dawce

Czy zapach insuliny jest wyczuwalny wokół drenu (w  pobliżu złączki na  drenie umieszczonej kilka centymetrów od  wkłucia w  zestawach infuzyjnych zakończonych stalowa kaniulą), przy połączeniu między drenem a  zbiornikiem z  insuliną i  w  miejscu mocowania drenu do  wkłucia?
– Możliwe przyczyny: połączenie pompy z  zestawem infuzyjnym nie jest wystarczająco mocne, zatyczka jest nieprawidłowo zamontowana, obecna jest perforacja w  drenie (dla przykładu, na  skutek przypadkowego przecięcia, przegryzienia przez zwierzę domowe lub uszkodzenia, np.  przez kontakt z  gorącą płytą grzewczą maszynki kuchennej)
– Należy natychmiast usunąć zestaw infuzyjny z  tkanki podskórnej
– Należy odpowiednio zamontować nowy zestaw infuzyjny

Czy zestaw infuzyjny jest niedrożny?
– Może się to  zdarzyć w  wyniku pojawienia się krwi albo płynu tkankowego w  drenie z  insuliną, przy założeniu wkłucia w  przerost tkankowy, z  powodu błędu produkcyjnego lub też z  innych przyczyn
– Alarm niedrożnego zestawu infuzyjnego może być wywołany zbyt późno – uruchamia się on dopiero, gdy  w  drenie pozostaje ok. 4-6 j. insuliny; alarmu mogą nie uruchomić również mniejsze przepływy we  wlewie podstawowym
– Należy natychmiast usunąć zestaw infuzyjny i  odpowiednio założyć nowy
– Zależnie od  aktualnego stężenia glukozy należy podać bolus korekcyjny penem oraz założyć nowe wkłucie

C. Kaniula

Czy wkłucie jest wysunięte nieznacznie ze skóry?
– Częstą przyczyną wysunięcia się wkłucia może być silne pocenie lub kontakt z  wodą przy niewystarczającym zamocowaniu zestawu infuzyjnego
– Powinno się natychmiast wyjąć obecny zestaw, a  nowy, wypełniony wcześniej insuliną, odpowiednio zaaplikować
– Jeżeli wysunięcie wkłucia powtarza się, trzeba zastosować dodatkowy materiał klejący lub poszukać zestawu infuzyjnego innego producenta
– Zależnie od  obecnej glikemii należy podać bolus korekcyjny

Czy wkłucie teflonowe jest zagięte?
– Powinno się natychmiast wyciągnąć obecny zestaw infuzyjny i  założyć nowy, wypełniony wcześniej insuliną
– Zależnie od  obecnej glikemii należy podać bolus korekcyjny
– W  sytuacji, gdy  wkłucie często się zagina, należy wypróbować inną długość wkłucia, wybrać inne miejsce wkłucia lub też zastosować wkłucia metalowe

D. Zbiornik z   insuliną

Czy zbiornik z  insuliną jest pusty?
– Pompa insulinowa alarmuje, zanim zbiornik całkowicie się opróżni (zazwyczaj przy 10-20 j. insuliny – zakres regulowany zależnie od  producenta). Alarm ten jest sygnałem do  zaplanowania wymiany zbiornika z  insuliną. Jeśli alarm nie był słyszalny lub został zignorowany, powinno się niezwłocznie wymienić zbiornik z  insuliną
– Zależnie od  aktualnej glikemii należy podać bolus korekcyjny

Czy w  zbiorniku z  insuliną znajduje się duży pęcherzyk powietrza?
– W  takiej sytuacji należy usunąć zbiornik oraz  zestaw infuzyjny i  zastąpić go nowym
– Można uniknąć tworzenia się pęcherzyków powietrza w  zbiorniku poprzez wypełnianie go insuliną o  temperaturze pokojowej (nie powinno się używać insuliny bezpośrednio po  wyjęciu z  lodówki). W  celu ogrzania można potrzymać wkład z  insuliną przez chwilę w  ręce lub kieszeni spodni
– Zależnie od  wartości glikemii należy podać bolus korekcyjny

Czy zbiornik z  insuliną jest uszkodzony (rysa, pęknięcie zbiornika, wadliwy pierścień uszczelniający)?
– Powinno się natychmiast wymienić zbiornik i  dren
– Zależnie od  wartości glikemii należy podać bolus korekcyjny

E. Nieprawidłowo  wyliczony bolus posiłkowy

Czy glikemie przed posiłkiem mieściły się w prawidłowym zakresie?
Czy właściwie oceniono wartość składników odżywczych w  posiłku (węglowodany, tłuszcze, białka)?
– Zależnie od aktualnej glikemii należy podać bolus korekcyjny

Czy bolusy posiłkowe nie są podawane w  zbyt małych dawkach (hiperglikemia ujawnia się 3-5 godzin po  posiłku)?
– Czy nie został zastosowany zbyt niski przelicznik insulina lub kalorie (zbilanosowanego posiłku). Jeżeli tak to należy go zwiększyć w danej porze dnia
– Należy regularnie ćwiczyć oszacowywanie wymienników węglowodanowych i  białkowo-tłuszczowych
– Zależnie od  aktualnego stężenia glukozy we  krwi należy podać bolus korekcyjny

Czy zwiększone stężenie glukozy we  krwi (1-2 godzin po  posiłku) jest rzeczywiście wartością poposiłkową i  jest spowodowane wyłącznie nieprawidłową dawką insuliny?
– Przyczyną wzrostu wartości glikemii, szczególnie w  1 godzinie, jest najczęściej zbyt krótki odstęp czasu pomiędzy podaniem insuliny a  posiłkiem. Przy następnym podobnym posiłku odstęp między podaniem insuliny a  posiłkiem należy wydłużyć (zalecany 20 minut przed  posiłkiem przy normoglikemii, przy insulinie FIASP 10 minut)
– Poposiłkowych hiperglikemii nie należy korygować natychmiast. Powinny być one obserwowane przez krótki okres

Czy dobrano odpowiedni rodzaj bolusa (prosty, przedłużony, złożony) w  odniesieniu do  składników odżywczych zawartych w  posiłku?
– Zależnie od  aktualnej wartości glikemii należy podać bolus korekcyjny, najlepiej złożony 50:50 lub 70:30 na 1-1,5 godziny

Czy została spożyta większa porcja tłuszczu lub białka. Czy uwzględniono w  związku z  tym odpowiednie dozowanie insuliny?
– Tłuszcz i  białko zwiększają stężenie glukozy we  krwi dość wolno, ale  za to  przez wiele godzin po  posiłku (szczególnie wyższe wartości tłuszczu) nawet 3-5 godzin. Zwłaszcza tłuszcze wymagają zwiększenia dawki insulin o około 30-35%, natomiast białko o około 15-25%
– Zależnie od  aktualnej glikemii należy podać bolus korekcyjny (j.w.)

Czy za  poposiłkowym wzrost glikemii odpowiada gastropareza (zwolnienie czynności żołądka wywołane neuropatią autonomiczną) lub doprowadził do  niej zbyt późny posiłek albo też niewytłumaczalny wzrost stężenia glukozy we  krwi wystąpił po  aktywności fizycznej?
– W  tych wypadkach przyczyną poposiłkowej hiperglikemii może być opóźnione wchłaniania składników pokarmowych
– Zależnie od  aktualnej wartości glikemii należy podać bolus korekcyjny

F. Zbyt długi czas odłączenia pompy insulinowej

Czy pompa insulinowa była odłączona zbyt długo, np.  w  czasie uprawiania sportu, kąpieli?
– Pompa insulinowa może być odłączona na  ≈ 2 godziny przy stosowaniu szybko działających analogów insuliny. Przy przestrzeganiu takiego okresu nie ma zwykle konieczności dodatkowych podań insuliny strzykawką czy penem. W  przypadku dłuższego odłączenia pompy należy liczyć się z  wystąpieniem kwasicy ketonowej (indywidualnie może to  nastąpić wcześniej!)
– Zależnie od  aktualnej glikemii należy podać bolus korekcyjny

G. Zmniejszone działanie insuliny

Czy pompa insulinowa, zestaw infuzyjny lub zapas insuliny były wystawione na  bezpośrednie działanie promieni słonecznych lub też znajdowały się w  nagrzanym samochodzie lub saunie?
– Insulina jest stabilna krótko do  ok. 40° C, tzn. do  tej temperatury zachowuje się zgodnie z  oczekiwaniami. Jeśli jednak zostanie uszkodzona pod  wpływem upału, nie można zauważyć tego gołym okiem. Utrata jej działania w  tych warunkach może być częściowa lub pełna.
– W  razie wątpliwości należy, niezależnie od  wyglądu insuliny, wypełnić nową insuliną zbiornik łącznie z  drenem (zawiera on przecież już niedziałającą insulinę). Przy wysokich temperaturach napełnij zbiornik insuliny maksymalnie na 2-3 dni.
– Następnie, w  zależności od  stężenia glukozy we  krwi, należy podać bolus korekcyjny

Czy pompa insulinowa, zestaw infuzyjny lub zapas insuliny zostały narażone na  działanie ujemnych temperatur?
– Insuliny nie można zamrażać, ponieważ w  niskich temperaturach tracji swoje właściwości. Nie można jej także odmrażać. Pompa insulinowa przy ujemnych temperaturach zewnętrznych musi być trzymana w  cieple (należy ją nosić bezpośrednio przy ciele). Zestaw infuzyjny z  insuliną także powinien być całkowicie ukryty pod  odzieżą i  nie może wystawać na  zewnątrz. Jeśli insulina zostanie uszkodzona przez mróz, nie można tego zauważyć.
– W  razie jakichkolwiek wątpliwości, niezależnie od  wyglądu insuliny, należy zbiornik wypełnić na  nowo i  zmienić zestaw infuzyjny
– Następnie, w zależności od wartości glikemii, należy podać bolus korekcyjny
– Prawidłowa temperatura przechowywania insuliny to 2-8 st. C

Czy upłynęła data ważności stosowanej insuliny?
– Po  przekroczeniu terminu ważności insuliny, niezależnie od  jej wyglądu, należy zastosować nowy zbiornik z  insuliną i  podłączyć nowy zestaw infuzyjny

Bolus korekcyjny to dodatkowa dawka insuliny podawana w celu obniżenia glikemii do wartości docelowej, którą na ogół jest stężenie 100mg/dl. Jeżeli poziom glukozy we krwi nie przekracza 200 mg/dl, wartość bolusa korekcyjnego możemy dodać do dawki posiłkowej. W tym wypadku posiłek powinien zostać spożyty później, a czas pomiędzy podaniem insuliny a posiłkiem wydłużamy, w zależności od rodzaju stosowanej insuliny i wyjściowego stężenia glikemii. Aby określić dawkę bolusa korekcyjnego, należy obliczyć insulinowrażliwość, która informuje nas, o ile obniży się poziom glukozy we krwi u pacjenta po podaniu 1j insuliny. Insulinowrażliwość obliczamy dzieląc 1800 przez dobowe zaporzebowanie na insulinę. Dla przykładu, jeżeli dobowe zapotrzebowanie na insulinę u pacjenta wynosi 20j, to podanie 1j insuliny obniży u niego glikemię o 90mg/dl (1800:20j=90mg/dl). W przypadku stężenia glukozy we krwi np. 280mg/dl nasz przykładowy pacjent powinien podać sobie 2j insuliny, aby osiągnąć przyjętą docelową wartość glikemii 100mg/dl (280mg/dl-100mg/dl=180mg/dl; 1800mg/dl:90mg/dl=2j). Pacjenci leczenie przy użyciu osobistej pompy insulinowej mogą skorzystać z zaprogramowanego kalkulatora bolusa, który na podstawie aktualnej wartości glikemii i ustawionej docelowej wartości glikemii sam proponuje dawkę bolusa korekcyjnego. Bolus korekcyjny najlepiej podać w formie bolusa złożonego (znajomość trendu glikemii pozwala na odpowiednią jego adaptację). W przypadku bardzo wysokiej glikemii, gdy dawka insuliny korekcyjnej przekraczałaby 10 % dawki dobowej, można podać bolus korekcyjny w formie bolusa złożonego 50:50% przez czas 30 minut- 1 godzina.

BRZASK (pptx)