Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą.
I. Badania kierowców
1. Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z cukrzycą reguluje załącznik nr 8 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 grudnia 2022 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. z 2022 r. poz. 2503) pt. „Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie cukrzycy”.
2. Na podstawie przeprowadzonego badania lekarskiego, wyników badań dodatkowych oraz wniosków z konsultacji uprawniony do badań kierowców lekarz ocenia ryzyko dla bezpieczeństwa ruchu drogowego, uwzględniając je w orzeczeniu lekarskim.
3. Zgodnie z pkt 4.1, 6.a i 8 ww. załącznika do rozporządzenia istnieje obowiązek uzyskania opinii specjalisty w dziedzinie diabetologii albo innego lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy,
w tym o braku innych przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami związanych z cukrzycą; dotyczy to osób:
- ubiegających się o lub posiadających prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D,
- D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,
- wykonujących przewoź drogowy w rozumieniu przepisów ustawy o transporcie drogowym,
- kierujących pojazdem uprzywilejowanym bądź przewożącym wartości pieniężne,
- instruktorów i egzaminatorów prawa jazdy,
- ubiegających się o lub posiadających prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T
4. Lekarz uprawniony do badań kierowców może zlecić również konsultację diabetologiczną w przypadku wątpliwości diagnostyczno-orzeczniczych.
5. Konsultacja diabetologiczna do badań kierowców, aby mogła być uwzględniona przez lekarza orzecznika, musi zakończyć się wydaniem opinii w formie karty konsultacyjnej diabetologicznej, według wzoru określonego w załączniku nr 8 do cytowanego wyżej rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 grudnia 2022 r.
6. Lekarz diabetolog albo inny lekarz prowadzący leczenie cukrzycy, wypełniając kartę konsultacyjną, powinien ocenić zdolność osoby z cukrzycą do kierowania pojazdem, co w konsekwencji może mieć następujący wpływ na ostateczną decyzję orzeczniczą wydawaną przez lekarza uprawnionego do badań kierowców:
- brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi:
-
- bez ograniczeń czasowych wynikających z przeprowadzonej diagnostyki zaburzeń gospodarki węglowodanowej
- ze wskazaniem ograniczeń czasowych wynikających ze stwierdzonych zaburzeń gospodarki węglowodanowej (odpowiadające niskiemu lub zwiększonemu ryzyku dla bezpieczeństwa ruchu drogowego)
- przeciwwskazania zdrowotne do kierowania pojazdami silnikowymi wynikające ze stwierdzonych zaburzeń gospodarki węglowodanowej:
-
- względne — ze wskazaniem 6-miesięcznego terminu, po którym pacjent ponownie będzie mógł przystąpić do kwalifikacji lekarskiej (odpowiadające wysokiemu ryzyku dla bezpieczeństwa ruchu drogowego z możliwością ponownego badania kwalifikującego)
- bezwzględne przeciwwskazania zdrowotne do kierowania pojazdami silnikowymi (odpowiadające wysokiemu ryzyku dla bezpieczeństwa ruchu drogowego bez zaznaczenia terminu ponownego badania kwalifikującego).
7. U kierowców ubiegających się o wydanie lub posiadających prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T:
- bezwzględnym przeciwwskazaniem do kierowania pojazdami jest niewystarczająca świadomość hipoglikemii, oznaczająca w porze czuwania nieodczuwanie patologicznie niskich wartości glikemii lub brak reakcji na nie, pomimo alertu przekazywanego przez urządzenie zewnętrzne do ciągłego monitorowania glikemii (CGM), co w konsekwencji może prowadzić do ciężkiej hipoglikemii i zaburzeń świadomości;
- względnym przeciwwskazaniem zdrowotnym jest nawracająca ciężka hipoglikemia (tj. co najmniej dwa przypadki ciężkiej hipoglikemii w okresie ostatnich 12 miesięcy).
8. U osób z cukrzycą stosujących CGM lekarz uprawniony do badań kierowców może orzec brak przeciwwskazań do kierowania pojazdami kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T pod Current Topics in Diabetes 2023 | Curr Top Diabetes, 2023; 4 (3-4) 134.
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2024.
Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
Warunkiem uzyskania opinii diabetologicznej wskazującej na:
- stałe stosowanie CGM w samokontroli cukrzycy,
- co najmniej dostateczną wiedzę pacjenta dotyczącą samokontroli cukrzycy, w tym interpretacji odczytów CGM,
- prawidłową reakcję na alerty urządzenia CGM,
- regularną opiekę diabetologiczną (minimum 3 wizyty w opiece diabetologicznej w roku, w regularnych odstępach co 3–4 miesiące).
9. W przypadku stwierdzenia nawracającej ciężkiej hipoglikemii u osób ubiegających się o wydanie lub posiadających prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T lekarz uprawniony do badań kierowców możne orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod warunkiem uzyskania opinii diabetologicznej wskazującej, że:
- od ostatniego incydentu ciężkiej hipoglikemii w porze czuwania minęły co najmniej 3 miesiące,
- cukrzyca przebiega w stopniu zapewniającym zachowanie bezpieczeństwa ruchu drogowego,
- stale stosowany jest CGM w samokontroli cukrzycy, w tym obowiązkowo stosowany jest CGM w czasie prowadzenia pojazdu,
- wiedza pacjenta dotycząca samokontroli cukrzycy, w tym interpretacji odczytów CGM, jest co najmniej dostateczna,
- stwierdza się prawidłową reakcję na alerty urządzenia CGM,
- prowadzone są regularne kontrolne badania lekarskie z częstością nie mniejszą niż 3 w roku, w regularnych 3–4-miesięcznych odstępach – z zastrzeżeniem punktu 14.
10. U kierowców ubiegających się o wydanie lub posiadających prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E albo pozwolenie na kierowanie tramwajem, wykonujących transport drogowy lub kierujących pojazdem uprzywilejowanym bądź przewożącym wartości pieniężne, a także instruktorów i egzaminatorów prawa jazdy bezwzględnym przeciwwskazaniem do kierowania pojazdami jest:
- jakikolwiek przypadek ciężkiej hipoglikemii w porze czuwania,
- nieświadomość hipoglikemii w porze czuwania, zdefiniowana w załączniku nr 8 do cytowanego wyżej rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 grudnia 2022 r. jako nieodczuwanie patologicznie niskich wartości glikemii, będące istotnym powikłaniem częstego występowania epizodów hipoglikemii,
- inne powikłania związane z cukrzycą wykluczające możliwość kierowania pojazdami.
Warunkiem uzyskania pozytywnej opinii o możliwości kierowania pojazdami jest:
- regularne monitorowanie stężenia glukozy we krwi, przynajmniej cztery razy dziennie dla osób przyjmujących insulinę więcej niż raz dziennie; w pozostałych modelach leczenia jeden raz dziennie oraz w porach dnia związanych z kierowaniem pojazdami – odnotowywane w sposób umożliwiający ocenę przebiegu cukrzycy,
- udokumentowanie kontroli nad przebiegiem cukrzycy przez lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy,
- wykazanie przez osobę badaną pełnej świadomości ryzyka hipoglikemii w porze czuwania.
11. Wypełnioną kartę konsultacyjną specjalista diabetolog (albo inny lekarz prowadzący leczenie cukrzycy) przekazuje za pośrednictwem pacjenta lekarzowi uprawnionemu do badań kierowców. W przypadku negatywnej opinii o możliwości kierowania pojazdami zaleca się przekazanie przez lekarza konsultującego takiej informacji bezpośrednio orzecznikowi, który skierował na konsultację.
12. Podczas konsultacji należy poinformować kierowcę o bezwzględnej konieczności zgłoszenia się do ponownej oceny predyspozycji zdrowotnych do kierowania pojazdami w przypadku wystąpienia w porze czuwania epizodu ciężkiej hipoglikemii, także niezwiązanego z kierowaniem pojazdami.
13. Lekarzem właściwym do przeprowadzenia konsultacji diabetologicznej jest lekarz mający specjalizację w dziedzinie diabetologii lub lekarz posiadający inną specjalizację prowadzący leczenie cukrzycy u konsultowanego pacjenta.
14. W następujących przypadkach należy rozważyć przesłanie informacji do właściwego terytorialnie wydziału komunikacji lub jednostki samorządu terytorialnego o konieczności wykonania u chorego ponownego badania lekarskiego celem zweryfikowania jego predyspozycji zdrowotnych do kierowania pojazdami – na druku odwołującym się do art. 75 ust. 1 pkt. 5 Ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2023 r. poz. 622 t.j. ze zm.):
- gdy istnieją racjonalne przesłanki, że chory kieruje pojazdem w okresie krótszym niż 3 miesiące od ostatniego epizodu ciężkiej hipoglikemii,
- gdy osoba z cukrzycą deklarujący stałe stosowanie CGM nie zgłasza się na wyznaczone kontrolne badania lekarskie (szczególnie w przypadku występowania u niego epizodów ciężkiej hipoglikemii w porze czuwania) oraz gdy nieskuteczne okazały się wszelkie dostępne formy powiadomienia chorego o potrzebie kontrolnych badań,
- po każdorazowym incydencie ciężkiej hipoglikemii.
15. Każdy pacjent leczony insuliną, który uzyskał orzeczenie o braku przeciwwskazań diabetologicznych do prowadzenia pojazdów mechanicznych, powinien zostać zobowiązany do kontroli glikemii (glukometr/CGM) każdorazowo przed rozpoczęciem jazdy. Osoba z cukrzycą nie powinna rozpoczynać jazdy z glikemią < 100 mg/dl (5,6 mmol/l), chyba że lekarz diabetolog ustali indywidualnie inny próg glikemii umożliwiający prowadzenie samochodu.
16. W trakcie jazdy kontrola glikemii powinna następować nie rzadziej niż co 2 godziny, w przypadku spadku glikemii < 100 mg/dl należy przerwać jazdę i spożyć odpowiednią porcję węglowodanów. Kierowanie pojazdem można kontynuować dopiero po uzyskaniu normalizacji stężenia glikemii i odwróceniu trendu spadkowego. W przypadkach wyższego ryzyka hipoglikemii należy wskazać konieczność stosowania podczas jazdy systemu ciągłego monitorowania stężenia glukozy (CGM).