Prewencja ostrych i przewlekłych powikłań cukrzycy.

Uzyskanie i utrzymanie prawidłowego, harmonijnego rozwoju fizycznego: wzrostu i masy ciała oraz jej składu (wartości centylowe- 5 i 95 centyl stanowią granice normy), a także przebiegu okresu dojrzewania, odpowiedniego do wieku i płci, przy jednoczesnym zapewnieniu komfortu życia dziecka i jego rodziny.

Wartości docelowe parametrów dla redukcji ryzyka powikłań naczyniowych:
— HbA1c ≤ 6,5%, przy stabilnej glikemii, zminimalizowaniu epizodów hipoglikemii i utrzymaniu dobrej jakości życia;
— stężenie cholesterolu LDL < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l);
— wartość ciśnienia tętniczego < 90. centyla odpowiednio do wieku i płci oraz wzrostu (od 16. r.ż. < 130/85 mm Hg);
— BMI < 85. centyla dla wieku i płci;
— aktywność fizyczna o minimum umiarkowanej intensywności > 1 godziny dziennie;
— spoczynkowa aktywność dzienna < 2 godzin dziennie;
— niepalenie tytoniu

U pacjentów stosujących system monitorowania glikemii CGM lub FGM (CGM- system ciągłego monitorowania glikemii, FGM- system monitorowania glikemii metodą skanowania) podstawowym celem terapeutycznym jest uzyskanie wysokiego (ponad 70%, najkorzystniej >75 %) odsetka czasu spędzonego w celu terapeutycznym rozumianym jako wartości glikemii zawierające się w przedziale 70–180 mg/dl oraz unikanie hipoglikemii (dopuszczalny czas spędzony przy wartościach niższych niż 70 i 54 mg/dl, to odpowiednio maksymalnie 4 i 1% czasu).

Edukacja terapeutyczna chorego i jego opiekunów: przy rozpoznaniu i w trakcie trwania choroby; zależnie od oceny lekarza lub pielęgniarki edukacyjnej.

Edukacja zasad żywieniowych chorego i jego opiekunów: przy rozpoznaniu i w trakcie trwania choroby; zależnie od oceny lekarza lub pielęgniarki edukacyjnej/dietetyka.

Opieka psychologiczna chorego i jego opiekunów: przy rozpoznaniu i w trakcie trwania choroby; zależnie od oceny lekarza lub pielęgniarki edukacyjnej lub psychologa.

Diagnostyka rozpoznania typu cukrzycy: przy rozpoznaniu choroby i przy rewizji diagnozy- obraz kliniczny, wywiad rodzinny, ocena insulinosekrecji, oznaczenie przeciwciał związanych z destrukcją komórek Beta wysp trzustkowych: GAD, IA2, ZnT8, oznaczenie insulinowrażliwości*, badania genetyczne* (*- w zależności od potrzeb).

HbA1c: 3–4 razy w roku, może być oznaczana rzadziej u pacjentów stosujących regularnie FGM/CGM.

Cholesterol całkowity, HDL, LDL, triglicerydy w surowicy krwi: po stabilizacji glikemii, przy wartościach prawidłowych następne badania co 2 lata > 10 r. ż.

USG jamy brzusznej: przy rozpoznaniu cukrzycy.

Monitorowanie masy ciała i wzrostu: w czasie każdej wizyty według siatek centylowych właściwych dla wieku i płci.

Monitorowanie dojrzewania według skali Tannera: według decyzji lekarza, minimum raz w roku, ocena regularności miesiączkowania.

Ciśnienie tętnicze: w czasie każdej wizyty, u dzieci < 7. r.ż. przynajmniej 2 razy w roku, u dzieci > 10 r.ż. 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi (ABPM) — co 2 lata lub w przypadku podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego w przygodnych pomiarach.

Badanie w kierunku celiakii: zgodnie z wytycznymi diagnozowania celiakii wg ESPGHN, przy braku objawów choroby badania przesiewowe przez pierwsze 10 lat choroby co 2 lata.

Badanie oceny czynności tarczycy, diagnostyka schorzeń: w momencie zachorowania: hormony tarczycy oraz przeciwciała przeciwtarczycowe (TSH, FT4, anty TPO i anty TG), USG tarczycy (w razie dodatnich przeciwciał i/lub zaburzeń czynności tarczycy), następnie co 2 lata (zależnie od decyzji lekarza): TSH oraz przeciwciała przeciwtarczycowe anty TPO, anty TG.

Badania w kierunku przewlekłych powikłań: stężenie kreatyniny, albuminuria, badanie ogólne moczu konsultacja okulistyczna– należy przeprowadzić po stabilizacji glikemii, a następnie co 2 lata powyżej 10 roku życia lub powyżej 5 lat trwania cukrzycy; w przypadku nieprawidłowych wyników częstość kolejnych badań zindywidualizowana wg potrzeb.

Konsultacje specjalistyczne: zgodnie ze wskazaniami ogólnopediatrycznymi i przy rewizji diagnozy.

U dzieci i młodzieży głównym rodzajem cukrzycy jest cukrzyca typu 1 (98% przypadków). Metodą leczenia z wyboru jest jest funkcjonalna intensywna insulinoterapia prowadzona jako:

• ciągły podskórny wlew insuliny za pomocą osobistej pompy insulinowej (CSII, continuous subcutaneous insulin infusion);
• wielokrotne wstrzyknięcia insuliny (MDI, multiple daily injections) z korzystaniem z igieł do wstrzykiwaczy o długości ≤ 6 mm;

Metoda insulinoterapii powinna być dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjenta i zaakceptowana przez chorego oraz jego opiekunów.

Insulinoterapia

U chorych na cukrzycę typu 1 insulinoterapia jest jedynym sposobem leczenia. Metoda insulinoterapii powinna być dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjenta i zaakceptowana przez chorego oraz jego opiekunów. Metodą z wyboru jest funkcjonalna intensywna insulinoterapia. Polega ona na dostosowaniu dawki insuliny do aktualnej glikemii, zapotrzebowania energetycznego i aktywności fizycznej. Może być ona realizowana za pomocą ciągłego podskórnego wlewu insuliny przy użyciu osobistej pompy insulinowej lub metodą wielokrotnych wstrzyknięć ( tzw. peny). Insulinoterapia przy użyciu osobistej pompy insulinowej pozwala na lepsze wyrównanie metaboliczne pacjenta co zapewnia redukcje ryzyka, spowolnienie rozwoju powikłań mikro- ( nefropatii, retinopii, neuropatii) oraz makronaczyniowych ( zawału serca, udaru) .

Pompa insulinowa to urządzenie przeznaczone do ciągłego podawania insuliny do tkanki podskórnej, z której insulina wchłaniana do krwioobiegu. Pompa zawiera pojemnik z insuliną, która przez plastikowy dren przepływa do igły umieszczonej w tkance podskórnej. Wkłucie to krótki plastikowy lub metalowy drenik. Podawanie insuliny za pomocą pompy insulinowej ma w założeniu naśladować wydzielanie insuliny przez prawidłowo funkcjonującą trzustkę. Program sterujący pompą ma możliwości ustalenia dawki i szybkości podania insuliny oraz alarmu w przypadku nieprawidłowego działania urządzenia.

WAŻNE!!!

SYSTEM NIGHTSCOUT (http://nightscout.pl) – umożliwia podgląd wyników systemów ciągłego monitoringu glikemii pacjenta na dowolnym urządzeniu podłączonym do internetu (smartfon, komputer, tablet, smartwatch).
System jest kompatybilny z:
– DEXVOM G4, G5, G6
– Pompy Medtronic VEO i 640G (z CGM)
– Medtronic Guardian Connect
– Roche Eversense

Leczenie za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć opiera się na podawaniu analogu szybkodziałającego przed posiłkami oraz w przypadku podwyższonej glikemii ( tzw. korekta)  oraz długodziałającego analogu, najczęściej raz dziennie wieczorem w celu zapewnienia stałego, podstawowego stężenia insuliny. Insulinę podaje się przy pomocy pióra insulinowego zakończonego 4 mm igłą (maksymalnie 6 mm igłą). Najmniejsza dawka insuliny która można podać tą wynosi 0,5 j.

Poniżej przedstawiono wskazania i przeciwwskazania do terapii z użyciem pomp insulinowych finansowanej ze środków publicznych wg wytycznych PTD 2020.
Wskazania do refundacji NFZ- zakupu osobistej pompy insulinowej dla chorych na cukrzycę dzieci, młodzieży i młodych dorosłych poniżej 26. roku życia:

1. Dzieci do 10. roku życia chore na cukrzycę typu 1.

2. Kontynuacja wcześniejszego leczenia z zastosowaniem osobistej pompy insulinowej pod warunkiem braku przeciwwskazań (np. awaria pompy insulinowej).

3. „Efekt o brzasku” u chorych na cukrzycę typu 1 po zakończonym okresie remisji.

4. Częste hipoglikemie u chorych na cukrzycę typu 1 po zakończonym okresie remisji:
— epizod ciężkiej hipoglikemii częściej niż 1 w roku;
— epizody hipoglikemii < 70 mg/dl, niewymagające pomocy innej osoby ≥ 4 na tydzień;
— brak możliwości osiągnięcia docelowej wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1c) bez częstych epizodów hipoglikemii, tj. ≥ 4 na tydzień;
— zaburzenie odczuwania typowych objawów hipoglikemii.

5. Utrzymujące się podwyższone wartości HbA1c > 6,5%, ale < 9,0%, mimo intensyfikacji leczenia u pacjenta dobrze wyedukowanego w zakresie zasad intensywnej czynnościowej insulinoterapii, współpracującego z zespołem diabetologicznym oraz przestrzegającego zasad samokontroli (≥ 6 pomiary glikemii/dobę).

6. Osoby pracujące w trybie zmianowym, których aktywność zawodowa jest nieregularna, albo odbywające częste podróże ze zmianą strefy czasowej, z wartością HbA1c < 9,0%.

7. Osoby uprawiające sport wyczynowo lub regularnie podejmujące wysiłek fizyczny o dużej intensywności, z wartością HbA1c < 8,5%.

W szczególnych przypadkach decyzję o refundacji pompy insulinowej może podjąć konsultant wojewódzki w dziedzinie diabetologii po zapoznaniu się z dokumentacją chorego i zasięgnięciu opinii leczącego lekarza diabetologa (m.in. na temat chorób towarzyszących, terapii kortykosteroidami).

Przeciwwskazania do refundacji zakupu osobistej pompy insulinowej dla chorych na cukrzycę dzieci, młodzieży i młodych dorosłych poniżej 26. roku życia.

1. HbA1c ≥ 9,0% — średnia wartość z ostatniego roku.

2. Choroby psychiczne — psychozy, ciężka depresja, także u rodziców dzieci do 10. roku życia.

3. Zaburzenia intelektualne, także u rodziców dzieci do 10. roku życia, uniemożliwiające zrozumienie zasad intensywnej insulinoterapii i obsługi pompy.

4. Zaburzenia odżywiania.

5. Uzależnienia od alkoholu i środków psychoaktywnych, także u rodziców dzieci do 10. roku życia.

6. Nieusprawiedliwione nieobecności na wizytach lekarskich (obecność tylko na 1 wizycie w ciągu roku lub brak wizyty) w poradni diabetologicznej.

7. Nieprzestrzeganie lub nierozumienie zasad intensywnej czynnościowej insulinoterapii (brak odpowiedniej samokontroli glikemii, brak kontroli obecności ciał ketonowych w sytuacjach przedłużającej się hiperglikemii, nieprecyzyjne szacowanie dawki insuliny posiłkowej).

8. Więcej niż 1 epizod kwasicy ketonowej w ciągu roku.

9. Ciężka, szybko postępująca retinopatia proliferacyjna przed laseroterapią lub w trakcie laseroterapii.

10. Brak akceptacji choroby mimo pełnej opieki diabetologicznej i pomocy psychologicznej (pisemna opinia psychologa mającego doświadczenie w diabetologii).

11. Nieprzestrzeganie zasad higieny osobistej.

12. Regularna ekspozycja na silne pole magnetyczne.

Przeciwwskazania do kontynuacji leczenia za pomocą osobistej pompy insulinowej i refundacji oprzyrządowania u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych poniżej 26. roku życia.

1. Brak poprawy lub pogorszenie wyrównania metabolicznego cukrzycy ocenianych po roku leczenia za pomocą osobistej pompy insulinowej.

2. Więcej niż 1 epizod cukrzycowej kwasicy ketonowej w ciągu roku.

3. Więcej epizodów ciężkiej hipoglikemii niż podczas leczenia za pomocą wstrzykiwaczy typu pen.

4. Nieprzestrzeganie zasad intensywnej czynnościowej insulinoterapii, niedostateczna wiedza pacjenta.

5. Nasilone odczyny skórne w miejscu implantacji zestawów infuzyjnych mimo próby zmiany rodzaju zestawu.

6. Nieregularna wymiana zestawów infuzyjnych (rzadziej niż co 3 dni).

7. Nieusprawiedliwione nieobecności na wizytach lekarskich (obecność tylko na 1 wizycie w ciągu roku lub brak wizyty).

8. Utrzymująca się wartość HbA1c ≥ 9,0% (2 kolejne znaczenia).

Lekarz diabetolog wnioskuje o refundację zakupu pompy insulinowej dla pacjenta do ośrodka realizującego to świadczenie.

Dla pacjentów z województwa śląskiego świadczenia refundacji osobistych pomp insulinowych u pacjentów w wieku 18-26 lat realizowane są w Przyklinicznej Poradni Diabetologicznej Szpitala Klinicznego nr 1 w Zabrzu.

Program obejmuje pacjentów w wieku 18-26 lat, którzy w ciągu ostatnich 4 lat nie otrzymali pompy insulinowej przez NFZ lub nigdy nie byli leczeni osobistą pompą insulinową i spełniają kryteria wymienione w karcie kwalifikacji wypełnionej przez lekarza diabetologa.

Terminy wizyt należy uzgodnić telefonicznie – tel. 32 37 04 545 (Poradnia Diabetologiczna).

Wkłucia stalowe/metalowe (stalowe/metalowe zestawy infuzyjne) – powinny być stosowane u pacjentów z alergią na materiały teflonowe oraz u osób, które mają problem z zaginaniem się, bądź wypadaniem wkłuć miękkich.

Wkłucia miękkie (teflonowe zestawy infuzyjne) – wkłucie jest zakładane:
1. pod kątem prostym dzięki stalowej igle (prowadnicy), która jest usuwana po prawidłowym umieszczeniu wkłucia w tkance podskórne
2. pod kątem 20-45 .
Wkłucia te zakładamy podskórnie przy pomocy specjalnego urządzenia (sertera) lub bez użycia sertera. .

Filmy instruktarzowe dotyczące zmiany wkłucia OPI możemy znaleźć na „YouTube”
Przykład: Medtronic Quick-set Infusion Set- How to Guide

Wkłucia Medtronic:

MiniMed Silhouette jest wkłuciem o wysokiej elastyczności, mającym szeroki zakres kąta założenia od 20 do 40°.
Jak używać MiniMed Silhouette?- link do video: https://www.youtube.com/watch?v=B4V5JZqgEBA#action=share

MiniMed Quick Set jest popularnym zestawem do infuzji MiniMed. Urządzenie do założenia wkłucia Quick-serter jest uruchamiane przy pomocy sprężyny i służy do praktycznie bezbolesnego założenia wkłucia przez naciśnięcie przycisku. Jak używać MiniMed Quick Set? – link do video: https://www.youtube.com/watch?v=Fi5beQrLi-k#action=share

MiniMed Sure-T wyposażony jest w najcieńszą dostępną w MiniMed stalową (metalową) igłę, Jak używać MiniMed Sure-T ? – link do video: https://www.youtube.com/watch?v=pTXEqEUhZ_Q#action=share

Wkłucia Accu-Chek Roche:

Accu-ChekFlexLink jest wkłuciem elastycznym, miękka kaniula wprowadzana jest pod kątem 90° ręcznie lub za pomocą automatycznego urządzenia wprowadzającego.

Accu-Chek TenderLink jest wkłuciem z miękką kaniulą, kąt założenia wkłucia wynosi 20–45°. Miękka kaniula dostosowuje się do ruchów ciała, jest przeznaczona dla osób prowadzących aktywny tryb życia lub z cieńszą warstwą tkanki podskórnej.

Accu-Chek Rapid-D Link jest wkłuciem z kaniulą ze stali nierdzewnej (wkłucie metalowe), wprowadzaną pod kątem 90°. Cecha charakterystyczną jest ultracienka igła wprowadzająca (0,36 mm; 28 G).P łaski kształt (jedynie 2,7 mm wysokości).

Wkłucia Ypsomed:

Mylife YpsoPump Orbit obraca się swobodnie o 360°. Dostępne z szeroką gamą kaniul stalowych i miękkich:
– mylife YpsoPump Orbit soft to zestaw infuzyjny z elastyczną, miękką kaniulą
– mylife YpsoPump Orbit micro to zestaw infuzyjny z cienką kaniulą stalową

Samokontrola (oznaczanie glikemii i jej zmian, ketonemii/ketonurii i glikozurii oraz interpretacja uzyskanych wyników) jest ważnym elementem leczenia cukrzycy typu 1. Właściwa interpretacja wyników samokontroli glikemii pozwala na prawidłowe wykorzystywanie ich do codziennej modyfikacji diety, wysiłku fizycznego oraz dawki stosowanych leków.

Glikemię należy oznaczać co najmniej:
– na czczo,
– przed posiłkami,
– 1–2 godziny po posiłku,
– przed snem,
– przed, w trakcie i po wysiłku,
– przy podejrzeniu obniżonej lub wysokiej wartości glikemii,
– przed czynnościami, przy wykonywaniu których hipoglikemia jest szczególnie niebezpieczna (np. prowadzenie samochodu).

Należy pamiętać, że częstość oznaczeń glikemii jest indywidualna u każdego pacjenta. Wskazane jest okresowe wykonywanie nocnego profilu glikemii, a w sytuacji złego samopoczucia glikemię należy zmierzyć niezwłocznie.

Monitorowanie glikemii może być prowadzone poprzez:
– ciągły pomiar glikemii w czasie rzeczywistym generujący powiadomienia i alarmy dźwiękowe bez udziału użytkownika z trendami zmian (CGM, continuous glucose monitoring, rt-CGM real time continuous glucose monitoring)

– ciągłe monitorowanie glikemii metodą skanowania z trendami zmian (FGM, flash glucose monitoring/ i-CGM, interupted continuous glucose monitoring)

– samodzielne pomiary glikemii za pomocą glukometru

Ważne!
Rekomendowany system monitorowania glikemii to rt-CGM – ciągły pomiar glikemii w czasie rzeczywistym.

Technika pomiaru glikemii na glukometrze:

• Sprawdzenie ważności pasków testowych do glukometru oraz prawidłowe przechowywanie (po pierwszorazowym otwarciu opakowanie z paskami testowymi powinno być opisane datą otwarcia, jeśli producent zastrzega określony czas ich użytkowania, szczelne zamykanie opakowania – wrażliwość na zmiany oświetlenia i temperatury).
• Zaleca się, aby chory starannie umył ręce ciepłą wodą z mydłem, bez użycia środków dezynfekcyjnych oraz dokładnie je osuszył (ciepło powoduje rozszerzenie naczyń, przez co zwiększa się przepływ krwi w naczyniach włosowatych i ułatwia pobranie krwi), jeśli brak możliwości umycia rąk należy wytrzeć pierwszą kroplę krwi i dokonać pomiaru z drugiej kropli.
• Zaleca się masaż dłoni od nasady w kierunku nakłuwanego palca (uciskanie końcówki palca powoduje rozcieńczenie krwi płynem tkankowym- błąd pomiaru).
• Umieszczenie paska testowego w glukometrze i natychmiastowe zamknięcie opakowania zbiorczego pasków testowych.
• Nakłucie bocznej powierzchni opuszki palca przez: – dopasowanie głębokości nakłucia do indywidualnych cech skóry pacjenta (najkorzystniej lancet ustawiony na 1), – oszczędzanie kciuka i palca wskazującego, – nakłucie powierzchni bocznej palców tak, by jak najdłużej zachować ich funkcję czuciową trzymając dłoń w dół.
• Nałożenie kropli krwi na pasek testowy (metoda fotometryczna) bądź przyłożenie kropli do końcówki paska (metoda elektrochemiczna) po pojawieniu się na ekranie glukometru ikony powiadamiającej. Do pomiaru należy użyć pierwszej kropli krwi, gdyż wielokrotne wyciskanie kropli krwi powoduje rozcieńczenie jej płynem tkankowym.
• Zabezpieczenie miejsca nakłucia jałowym gazikiem.

Pamiętaj! Kontrola dokładności pomiarów wykonywanych przy użyciu glukometrów wraz z oceną poprawności posługiwania się nimi powinna być przeprowadzana w przypadku podejrzenia nieprawidłowości oraz przynajmniej raz w roku.

Do samokontroli glikemii zaleca się używanie glukometrów przedstawiających jako wynik badania stężenie glukozy w osoczu krwi, których deklarowany, potwierdzony w publikacjach i materiałach producenta błąd oznaczenia nie przekracza 15% dla stężeń glukozy ≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/l) i 15 mg/dl (0,8 mmol/l) w przypadku stężeń glukozy < 100 mg/dl (5,6 mmol/l).

W przypadku glukometrów możliwa jest analiza wyników za pomocą programu komputerowego dedykowanego temu celowi.

Szczegóły dotyczące zalecanych glukometrów znaleźć można na stronach producentów np.: https://www.contourplusone.pl/ oraz https://www.accu-chek.pl/glukometry.

Aktualnie najlepszymi i rekomendowanymi urządzeniami do samodzielnego monitorowania glikemii są systemy monitorowania glikemii:

– system ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym z trendami zmian- continuous glucose monitoring, (tj. Dexcom G5, Dexcom G6, Enlite/Guardian, Eversense),

– system ciągłego monitorowania glikemii z trendami zmian metodą skanowania- flash glucose monitoring, (tj. FreeStyle Libre)

Systemy te pozwalają na ciągłe obserwowanie poziomu glikemii oraz jej zmian za pomocą technologii opartej na sensorze (czujniku), który mierzy poziom glukozy w płynie śródtkankowym. Pacjent otrzymuje wynik bieżącego pomiaru, sygnalizację trendu oraz analizę wcześniejszych pomiarów glikemii w formie zapisu ciągłego.

Zastosowanie systemów ciągłego monitoringu glukozy wymaga wcześniejszej edukacji w zakresie użytkowania i prawidłowej interpretacji danych oraz odpowiedniej modyfikacji insulinoterapii. Prawidłowe stosowanie tych systemów warunkuje bezpieczeństwa prowadzonej terapii, zapobieganie hipoglikemii oraz pozwala na poprawę efektywności leczenia (glikemia w zakresie 70-100mg/dl przez jak najdłuższy czas).

Podczas stosowania systemów monitorowania glikemii zwykle nie zachodzi potrzeba pomiaru glikemii przy użyciu glukometru celem podjęcia decyzji terapeutycznej.

Tabela przedstawia dostępne w Polsce systemy:

Systemy ciągłego monitorowania glikemii umożliwiają wyznaczenie dobowego profilu glikemii na podstawie oznaczeń stężeń glukozy w płynie śródtkankowym wykonywanym co 10 sekund i uśrednianym co 5 minut (288 pomiarów na dobę).

,,Sercem” systemów monitorowania glikemii jest czujnik (sensor, elektroda) umieszczony w tkance podskórnej – pomiar glikemii odbywa się w płynie zewnątrzkomórkowym (śródtkankowym), a nie we krwi. Możliwe miejsca założenia sensora: brzuch obie strony w linii od pępka, dolna boczna część pleców oraz górna boczna część pośladków. Sygnał z czujnika przesyłany jest do pompy lub monitora CGM – poprzez mały nadajnik (transmiter).

Wśród korzyści ze stosowania systemu ciągłego monitorowania glikemii podkreślić należy:

• dostosowanie dawek insuliny do trendów glikemii, zwiększenie stabilności glikemii,
• zmniejszenie liczby incydentów hipoglikemii,
• poprawę wyrównania metabolicznego w zakresie 70-180
• poprawę jakości życia pacjentów i ich opiekunów.

Kluczowa w monitorowaniu glikemii jest ocena trendów zmian glikemii (nie sama aktualna wartość glikemii). Kiedy glikemia zmienia się gwałtownie, widoczne są strzałki (szczegóły w informacji poniżej: monitorowanie glikemii – strzałki trendu) wskazujące (obok wartości liczbowej)  dynamikę zmian. Alarmy dźwiękowe i wibracyjne informujące użytkownika o zachodzących zmianach poziomach glukozy:

• alarmy wysokiego i niskiego poziomu glukozy
• alarmy szybkości zmian poziomu glukozy
• alarmy predykcyjne (o przewidywanym spadku lub wzroście glikemii)

Dodatkowo w systemach CGM zintegrowanych z pompą (funkcja hipoblokady lub SmartGuard):

• alarm automatycznego zatrzymania i wznowienia podania insuliny przez pompę na podstawie odczytów z sensora (funkcja LGS dostępna w modelu MiniMed Paradigm® Veo™)
• alarm przewidujący zbliżającą się hipoglikemię i automatyczne zapobiegawcze zatrzymanie podawania insuliny, Technologia SmartGuard™ w modelu MiniMed® 640G.

Szczegółowe informacje dostępne są na stronach producentów: https://guardianconnect.pompy-medtronic.pl/o-cgm, http://dexcompolska.pl/ oraz https://eversense.pl/.

W razie nagłego spadku glikemii wyniki pomiarów sensora mogą być wyższe niż stężenia glukozy we krwi. W przypadku nagłego wzrostu glikemii wyniki pomiarów czujnika mogą być niższe niż stężenia glukozy we krwi. W celu potwierdzenia hipoglikemii lub zagrażającego epizodu niedocukrzenia według odczytów sensora.

Należy pamiętać, że sukces terapeutyczny zależy od przestrzegania regularności wykonywania pomiarów. Warto wiedzieć, że jedynie stałe użytkowanie CGM jest efektywne terapeutycznie (min. 70% czasu). Przy stosowaniu CGM należy zmierzyć poziom glikemii za pomocą glukometru przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych lub w celu zweryfikowania wyniku w przypadku hipoglikemii lub wysokich wartości glikemii oraz jeżeli objawy nie pasują do wskazań urządzenia (wyjątek Dexcom G6).

Systemy te są szczególnie wskazane u dzieci poniżej 10. roku życia oraz u pacjentów z nieświadomością hipoglikemii, z częstymi niedocukrzeniami nocnymi. W tych grupach pacjentów wskazane jest zastosowanie pomp insulinowych zintegrowanych z ciągłym monitoringiem glikemii, z funkcją automatycznego wstrzymania podawania insuliny przy wystąpieniu niskiej wartości glikemii lub z automatycznym wstrzymaniem podawania insuliny przy zagrożeniu hipoglikemią.
Przebieg zmian glikemii widoczny jest na monitorze w postaci wartości liczbowej oraz prostego w interpretacji wykresu. Na monitorze dostępny jest aktualny wykres danych oraz możliwość wizualizacji danych z ostatnich 3, 6, 12 lub 24 godzin. Dane przekazywane są w sposób ciągły z sensora do pompy czy monitora. Dane przesłane i zapisane automatycznie w pamięci, nie ma ryzyka utraty danych.

Sensor FGM jest kalibrowany fabrycznie, pomiary glikemii dokonywane są co minutę. W pamięci sensora wyniki są zapisywane co 15 minut, a podczas skanowania do pamięci czytnika przekazywane są dane z ostatnich 8 godzin. Skanowanie odbywa się poprzez zbliżenie czytnika do sensora na odległość do 4 cm. Możliwy jest odczyt wyników glikemii przez ubranie. Po zeskanowaniu sensora na ekranie czytnika wyświetlają się: poziom glikemii, strzałki trendu glikemii oraz wykres zmian glikemii z ostatnich 8 godzin. W pamięci czytnika przechowywane są dane z okresu 90 dni. Dzięki dedykowanemu oprogramowaniu komputerowemu dane z czytnika można przesłać do komputera i poddać retrospektywnej analizie.

Szczegółowe informacje znaleźć można na stronie producenta: https://www.freestylelibre.pl/.

UWAGA!
TEN SAM SYMBOL STRZAŁKI W RÓŻNYCH URZĄDZENIACH OZNACZA INNY TREND (INNĄ SZYBKOŚĆ ZMIAN GLIKEMII)!

Pomocna aplikacja Glu&Trend: https://www.mojacukrzyca.org/?a=text&id=4644&des=nowa-aplikacja-dla-diabetykow-glu-trend
– mniej niedocukrzeń,
– mniej przecukrzeń,
– mniej wahań glikemii.

Dzieci chorujące na cukrzycę typu 1 powinny być szczepione zgodnie z Kalendarzem Szczepień obowiązującym w danym roku. Brak szczepień oraz tym samym większe ryzyko zachorowania na choroby zakaźne sprzyja cięższym przebiegom chorób oraz częstszym dekompensacjom cukrzycy.

Szczególnie ważnymi szczepieniami są szczepienia przeciwko Streptococcus pneumoniae, które wprowadzone zostały do Polskiego Kalendarza Szczepień jako obowiązkowe od 2017r.
Szczepieniem szczególnie zalecanym dla dzieci chorujących na cukrzycę typu 1 (w związku z przewlekłym charakterem choroby) jest coroczne szczepienie przeciwko grypie.

Dzieci, które nie chorowały na ospę, powinny być również dodatkowo na nią zaszczepione dwoma dawkami szczepionki w odstępie 6 tygodni.
Wszystkie dzieci urodzone po 1996 roku powinny być obowiązkowo szczepione na WZW B 3 dawkami, w wypadku braku odpowiedzi immunologicznej organizmu szczepienie powinno być powtórzone w schemacie 0, 1, 6 miesięcy.

Podsumowując: każde dziecko chorujące na cukrzycę typu 1 powinno być szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień oraz szczepieniami dodatkowymi, które chronią dziecko przed ciężkimi przebiegami chorób, w tym Covid-19, epizodami dekompensacji cukrzycy oraz hospitalizacjami.

Kwasicą ketonową nazywany stan, w którym z powodu braku insuliny dochodzi do podwyższenia stężenia glukozy we krwi powyżej 250 mg/dl, obniżenia pH krwi, pojawienia się ketonów we krwi, acetonu oraz glukozy w moczu. Często towarzyszą temu objawy takie jak ból głowy, nudności, wymioty, ból brzucha – mogące sugerować zatrucie czy infekcję przewodu pokarmowego. W ciężkim stanie może dochodzić do osłabienia, senności, zaburzeń świadomości, które wymagają niezwłocznej pomocy medycznej.

Przyczyny braku insuliny w organizmie:
– świeże rozpoznanie cukrzycy
– brak podaży insuliny – pominięcie wielu dawek
– infekcje przebiegające z wymiotami i gorączką
– w wypadku korzystania z pompy insulinowej brak podaży insuliny przez urządzenie (np. awaria pompy, zagięte wkłucie).

W sytuacji gdy obserwujemy u dziecka wysoki poziom glikemii >250 mg/dl, utrzymujący się powyżej 2 godzin, należy przeprowadzić test na obecność ketonów. Ciała ketonowe najlepiej oznaczyć we krwi, można również dokonać oznaczenia w moczu przy użyciu pasków.

Test przeprowadza się za pomocą glukometrów wyposażonych w specjalne paski do oznaczenia ciał ketonowych. Norma ketonów we krwi – 0.6 mmol/l. Zasady pobrania krwi do pomiaru ciał ketonowych są takie samej jak w przypadku pobrania celem oznaczenia glikemii. Jest to metoda szybka, prosta w wykonaniu, odzwierciedla poziom ketonów w rzeczywistym czasie. Obecnie na rynku polskim dostępne są dwa rodzaje takich glukometrów: Abbott Optium Xido oraz Abbott Optium Xido Neo.

Test przeprowadza się za pomocą pasków testowych, które należy zanurzyć w świeżej próbce moczu. Po około 15 sekundach od zwilżenia paska moczem należy ocenić zawartość ciał ketonowych, porównując kolor otrzymany na pasku ze skalą barwną umieszczoną na opakowaniu.

W zależności od uzyskanego koloru paska testowego, możemy uzyskań następujące wyniki stężenia ketonów:
– Negatywny: stężenie ketonów 0 mmol/L
– Ilości śladowe +/- stężenie ketonów 0,5 mmol/L
– Niewielkie + stężenie ketonów 1,5 mmol/L
– Średnie ++ stężenie ketonów 4 mmol/L
– Wysokie +++ stężenie ketonów 8 mmol/L
– Bardzo wysokie ++++ stężenie ketonów 16 mmol/L

NIEPRAWIDŁOWA PRACA POMPY
Wysokie stężenie glukozy we krwi > 250 mg/dl utrzymujące się ponad 1-2 godziny:

Podaj 1 bolus korekcyjny pompą/penem, jeśli po 1- 2 godzin nie ma poprawy, podaj drugą korektę podskórnie zawsze z pena i zmień wkłucie!!!

Jeśli wysokiemu stężeniu glukozy towarzyszą ketony we krwi ≥ 0,6 lub aceton w moczu (aceton ++ i >) podaj natychmiast korektę.

* Korektę podajemy po wizualnym sprawdzeniu drenu (czy nie ma powietrza w drenie) i  wkłucia (czy jest niedrożne lub nie zostało usunięte z tkanki podskórnej) i  pompy oraz po rozważeniu czy nie należy wymienić wkłucia, gdyż  jest stosowane dłużej niż 2-3 dni.
Po opanowaniu sytuacji zastanów się co mogło być przyczyną Twojego  złego stanu i  przeanalizuj możliwe przyczyny HIPERGLIKEMII.

AWARIA POMPY (pompa nie wznawia pracy)

Przyczyny hiperglikemii (awaria i  inne)

A. Pompa insulinowa

Czy został pominięty bolus posiłkowy?
– Należy sprawdzić w  pamięci pompy
– W  wypadku, gdy  bolus został pominięty, powinna zostać dodatkowo podana odpowiednia dawka insuliny w  zależności od  aktualnej glikemii

Czy dawki bazy i  godziny ich podania są poprawnie wprowadzone do  pamięci pompy?
– Należy sprawdzić ich zaprogramowanie i  ewentualnie je skorygować
– W  zależności od  aktualnego stężenia glukozy we  krwi należy ewentualnie podać bolus korekcyjny

Czy pompa insulinowa została przypadkowo wyłączona?
– Należy natychmiast włączyć ją ponownie
– W  zależności od  aktualnej wartości glikemii powinno się ewentualnie podać bolus korekcyjny

Czy bateria nie jest wyładowana?
– Alarm wyładowanej baterii powinien się pojawić, zanim będzie ona całkowicie wyczerpana, co umożliwi wcześniejszą wymianę (w  ciągu 4-12 godzin). Producenci pomp zlecają stałe noszenie przy sobie baterii zapasowych.
– Jeśli wszystkie alarmy zostaną zignorowane i  baterie zupełnie się rozładują, to  pompa nie będzie wykazywać żadnych oznak działania. Podejrzewając taką sytuację, najpierw trzeba wymienić baterie.
– Po  wymianie baterii należy podać ewentualnie bolus korekcyjny zgodnie z  aktualną wartość glikemii we  krwi

B.   Zestaw infuzyjny

Kiedy ostatni raz był wymieniany zestaw infuzyjny?
– Zestaw infuzyjny powinno się wymieniać najpóźniej po  2-3 dniach (w  zależności od  rodzaju kaniuli), a  w  wypadku niejasnej hiperglikemii- natychmiast
– Zależnie od  aktualnej glikemii należy podać bolus korekcyjny

Czy wkłucie nie zostało wykonane w  miejscu przerostu tkanki podskórnej?
– Należy natychmiast usunąć i  wymienić zestaw infuzyjny. Przez kilka miesięcy miejsca przerostów powinno być konsekwentnie pomijane. Zakładanie wkłucia w miejsce przerostu znacznie zmienia szybkość i czas wchłaniania insuliny, tak, że stają się one nie do przewidzenia.
– Zależnie od  aktualnej glikemii należy podać bolus korekcyjny

Czy nie zapomniano o  wypełnieniu drenu zestawu infuzyjnego?
– Należy natychmiast wypełnić zestaw infuzyjny i  obserwować, czy krople insuliny pojawiają się na  końcu drenu.
– W  zależności od  aktualnej wartości glikemii powinno się podać bolus korekcyjny

Czy w  drenie (w  zestawie infuzyjnym) znajdują się pęcherzyki powietrza?
– Hiperglikemia może się rozwinąć z  powodu obecności pęcherzyka powietrza w  zestawie infuzyjnym. Nie zawsze ten pęcherzyk jest widoczny, ponieważ powietrze mogło już zostać przepchnięte przez insulinę do  tkanki podskórnej – ta niewielka ilość powietrza w  podskórnej tkance tłuszczowej nie jest groźna
– W  wypadku podejrzenia obecności pęcherzyków powietrza należy sprawdzić zbiornik z  insuliną i  dren, ponieważ mogą w  nich być obecne kolejne pęcherzyki. Jeżeli tak jest, to  trzeba wymienić cały zestaw infuzyjny, łącznie ze  zbiornikiem na  insulinę
– W  zależności od  aktualnej wartości stężenia glukozy we  krwi należy podać korekcyjny bolus insuliny w  odpowiedniej dawce

Czy wyczuwa się zapach insuliny w  miejscu wkłucia? (insulina pachnie środkiem konserwującym)
– Należy usunąć kaniulę z  tkanki podskórnej
– Powinno się wymienić zestaw infuzyjny
– Zależnie od  aktualnej wartości stężenia glukozy we  krwi należy podać korekcyjny bolus insuliny w  odpowiedniej dawce

Czy zapach insuliny jest wyczuwalny wokół drenu (w  pobliżu złączki na  drenie umieszczonej kilka centymetrów od  wkłucia w  zestawach infuzyjnych zakończonych stalowa kaniulą), przy połączeniu między drenem a  zbiornikiem z  insuliną i  w  miejscu mocowania drenu do  wkłucia?
– Możliwe przyczyny: połączenie pompy z  zestawem infuzyjnym nie jest wystarczająco mocne, zatyczka jest nieprawidłowo zamontowana, obecna jest perforacja w  drenie (dla przykładu, na  skutek przypadkowego przecięcia, przegryzienia przez zwierzę domowe lub uszkodzenia, np.  przez kontakt z  gorącą płytą grzewczą maszynki kuchennej)
– Należy natychmiast usunąć zestaw infuzyjny z  tkanki podskórnej
– Należy odpowiednio zamontować nowy zestaw infuzyjny

Czy zestaw infuzyjny jest niedrożny?
– Może się to  zdarzyć w  wyniku pojawienia się krwi albo płynu tkankowego w  drenie z  insuliną, przy założeniu wkłucia w  przerost tkankowy, z  powodu błędu produkcyjnego lub też z  innych przyczyn
– Alarm niedrożnego zestawu infuzyjnego może być wywołany zbyt późno – uruchamia się on dopiero, gdy  w  drenie pozostaje ok. 4-6 j. insuliny; alarmu mogą nie uruchomić również mniejsze przepływy we  wlewie podstawowym
– Należy natychmiast usunąć zestaw infuzyjny i  odpowiednio założyć nowy
– Zależnie od  aktualnego stężenia glukozy należy podać bolus korekcyjny penem oraz założyć nowe wkłucie

C. Kaniula

Czy wkłucie jest wysunięte nieznacznie ze skóry?
– Częstą przyczyną wysunięcia się wkłucia może być silne pocenie lub kontakt z  wodą przy niewystarczającym zamocowaniu zestawu infuzyjnego
– Powinno się natychmiast wyjąć obecny zestaw, a  nowy, wypełniony wcześniej insuliną, odpowiednio zaaplikować
– Jeżeli wysunięcie wkłucia powtarza się, trzeba zastosować dodatkowy materiał klejący lub poszukać zestawu infuzyjnego innego producenta
– Zależnie od  obecnej glikemii należy podać bolus korekcyjny

Czy wkłucie teflonowe jest zagięte?
– Powinno się natychmiast wyciągnąć obecny zestaw infuzyjny i  założyć nowy, wypełniony wcześniej insuliną
– Zależnie od  obecnej glikemii należy podać bolus korekcyjny
– W  sytuacji, gdy  wkłucie często się zagina, należy wypróbować inną długość wkłucia, wybrać inne miejsce wkłucia lub też zastosować wkłucia metalowe

D. Zbiornik z   insuliną

Czy zbiornik z  insuliną jest pusty?
– Pompa insulinowa alarmuje, zanim zbiornik całkowicie się opróżni (zazwyczaj przy 10-20 j. insuliny – zakres regulowany zależnie od  producenta). Alarm ten jest sygnałem do  zaplanowania wymiany zbiornika z  insuliną. Jeśli alarm nie był słyszalny lub został zignorowany, powinno się niezwłocznie wymienić zbiornik z  insuliną
– Zależnie od  aktualnej glikemii należy podać bolus korekcyjny

Czy w  zbiorniku z  insuliną znajduje się duży pęcherzyk powietrza?
– W  takiej sytuacji należy usunąć zbiornik oraz  zestaw infuzyjny i  zastąpić go nowym
– Można uniknąć tworzenia się pęcherzyków powietrza w  zbiorniku poprzez wypełnianie go insuliną o  temperaturze pokojowej (nie powinno się używać insuliny bezpośrednio po  wyjęciu z  lodówki). W  celu ogrzania można potrzymać wkład z  insuliną przez chwilę w  ręce lub kieszeni spodni
– Zależnie od  wartości glikemii należy podać bolus korekcyjny

Czy zbiornik z  insuliną jest uszkodzony (rysa, pęknięcie zbiornika, wadliwy pierścień uszczelniający)?
– Powinno się natychmiast wymienić zbiornik i  dren
– Zależnie od  wartości glikemii należy podać bolus korekcyjny

E. Nieprawidłowo  wyliczony bolus posiłkowy

Czy glikemie przed posiłkiem mieściły się w prawidłowym zakresie?
Czy właściwie oceniono wartość składników odżywczych w  posiłku (węglowodany, tłuszcze, białka)?
– Zależnie od aktualnej glikemii należy podać bolus korekcyjny

Czy bolusy posiłkowe nie są podawane w  zbyt małych dawkach (hiperglikemia ujawnia się 3-5 godzin po  posiłku)?
– Czy nie został zastosowany zbyt niski przelicznik insulina lub kalorie (zbilanosowanego posiłku). Jeżeli tak to należy go zwiększyć w danej porze dnia
– Należy regularnie ćwiczyć oszacowywanie wymienników węglowodanowych i  białkowo-tłuszczowych
– Zależnie od  aktualnego stężenia glukozy we  krwi należy podać bolus korekcyjny

Czy zwiększone stężenie glukozy we  krwi (1-2 godzin po  posiłku) jest rzeczywiście wartością poposiłkową i  jest spowodowane wyłącznie nieprawidłową dawką insuliny?
– Przyczyną wzrostu wartości glikemii, szczególnie w  1 godzinie, jest najczęściej zbyt krótki odstęp czasu pomiędzy podaniem insuliny a  posiłkiem. Przy następnym podobnym posiłku odstęp między podaniem insuliny a  posiłkiem należy wydłużyć (zalecany 20 minut przed  posiłkiem przy normoglikemii, przy insulinie FIASP 10 minut)
– Poposiłkowych hiperglikemii nie należy korygować natychmiast. Powinny być one obserwowane przez krótki okres

Czy dobrano odpowiedni rodzaj bolusa (prosty, przedłużony, złożony) w  odniesieniu do  składników odżywczych zawartych w  posiłku?
– Zależnie od  aktualnej wartości glikemii należy podać bolus korekcyjny, najlepiej złożony 50:50 lub 70:30 na 1-1,5 godziny

Czy została spożyta większa porcja tłuszczu lub białka. Czy uwzględniono w  związku z  tym odpowiednie dozowanie insuliny?
– Tłuszcz i  białko zwiększają stężenie glukozy we  krwi dość wolno, ale  za to  przez wiele godzin po  posiłku (szczególnie wyższe wartości tłuszczu) nawet 3-5 godzin. Zwłaszcza tłuszcze wymagają zwiększenia dawki insulin o około 30-35%, natomiast białko o około 15-25%
– Zależnie od  aktualnej glikemii należy podać bolus korekcyjny (j.w.)

Czy za  poposiłkowym wzrost glikemii odpowiada gastropareza (zwolnienie czynności żołądka wywołane neuropatią autonomiczną) lub doprowadził do  niej zbyt późny posiłek albo też niewytłumaczalny wzrost stężenia glukozy we  krwi wystąpił po  aktywności fizycznej?
– W  tych wypadkach przyczyną poposiłkowej hiperglikemii może być opóźnione wchłaniania składników pokarmowych
– Zależnie od  aktualnej wartości glikemii należy podać bolus korekcyjny

F. Zbyt długi czas odłączenia pompy insulinowej

Czy pompa insulinowa była odłączona zbyt długo, np.  w  czasie uprawiania sportu, kąpieli?
– Pompa insulinowa może być odłączona na  ≈ 2 godziny przy stosowaniu szybko działających analogów insuliny. Przy przestrzeganiu takiego okresu nie ma zwykle konieczności dodatkowych podań insuliny strzykawką czy penem. W  przypadku dłuższego odłączenia pompy należy liczyć się z  wystąpieniem kwasicy ketonowej (indywidualnie może to  nastąpić wcześniej!)
– Zależnie od  aktualnej glikemii należy podać bolus korekcyjny

G. Zmniejszone działanie insuliny

Czy pompa insulinowa, zestaw infuzyjny lub zapas insuliny były wystawione na  bezpośrednie działanie promieni słonecznych lub też znajdowały się w  nagrzanym samochodzie lub saunie?
– Insulina jest stabilna krótko do  ok. 40° C, tzn. do  tej temperatury zachowuje się zgodnie z  oczekiwaniami. Jeśli jednak zostanie uszkodzona pod  wpływem upału, nie można zauważyć tego gołym okiem. Utrata jej działania w  tych warunkach może być częściowa lub pełna.
– W  razie wątpliwości należy, niezależnie od  wyglądu insuliny, wypełnić nową insuliną zbiornik łącznie z  drenem (zawiera on przecież już niedziałającą insulinę). Przy wysokich temperaturach napełnij zbiornik insuliny maksymalnie na 2-3 dni.
– Następnie, w  zależności od  stężenia glukozy we  krwi, należy podać bolus korekcyjny

Czy pompa insulinowa, zestaw infuzyjny lub zapas insuliny zostały narażone na  działanie ujemnych temperatur?
– Insuliny nie można zamrażać, ponieważ w  niskich temperaturach tracji swoje właściwości. Nie można jej także odmrażać. Pompa insulinowa przy ujemnych temperaturach zewnętrznych musi być trzymana w  cieple (należy ją nosić bezpośrednio przy ciele). Zestaw infuzyjny z  insuliną także powinien być całkowicie ukryty pod  odzieżą i  nie może wystawać na  zewnątrz. Jeśli insulina zostanie uszkodzona przez mróz, nie można tego zauważyć.
– W  razie jakichkolwiek wątpliwości, niezależnie od  wyglądu insuliny, należy zbiornik wypełnić na  nowo i  zmienić zestaw infuzyjny
– Następnie, w zależności od wartości glikemii, należy podać bolus korekcyjny
– Prawidłowa temperatura przechowywania insuliny to 2-8 st. C

Czy upłynęła data ważności stosowanej insuliny?
– Po  przekroczeniu terminu ważności insuliny, niezależnie od  jej wyglądu, należy zastosować nowy zbiornik z  insuliną i  podłączyć nowy zestaw infuzyjny

Bolus korekcyjny to dodatkowa dawka insuliny podawana w celu obniżenia glikemii do wartości docelowej, którą na ogół jest stężenie 100mg/dl. Jeżeli poziom glukozy we krwi nie przekracza 200 mg/dl, wartość bolusa korekcyjnego możemy dodać do dawki posiłkowej. W tym wypadku posiłek powinien zostać spożyty później, a czas pomiędzy podaniem insuliny a posiłkiem wydłużamy, w zależności od rodzaju stosowanej insuliny i wyjściowego stężenia glikemii. Aby określić dawkę bolusa korekcyjnego, należy obliczyć insulinowrażliwość, która informuje nas, o ile obniży się poziom glukozy we krwi u pacjenta po podaniu 1j insuliny. Insulinowrażliwość obliczamy dzieląc 1800 przez dobowe zaporzebowanie na insulinę. Dla przykładu, jeżeli dobowe zapotrzebowanie na insulinę u pacjenta wynosi 20j, to podanie 1j insuliny obniży u niego glikemię o 90mg/dl (1800:20j=90mg/dl). W przypadku stężenia glukozy we krwi np. 280mg/dl nasz przykładowy pacjent powinien podać sobie 2j insuliny, aby osiągnąć przyjętą docelową wartość glikemii 100mg/dl (280mg/dl-100mg/dl=180mg/dl; 1800mg/dl:90mg/dl=2j). Pacjenci leczenie przy użyciu osobistej pompy insulinowej mogą skorzystać z zaprogramowanego kalkulatora bolusa, który na podstawie aktualnej wartości glikemii i ustawionej docelowej wartości glikemii sam proponuje dawkę bolusa korekcyjnego. Bolus korekcyjny najlepiej podać w formie bolusa złożonego (znajomość trendu glikemii pozwala na odpowiednią jego adaptację). W przypadku bardzo wysokiej glikemii, gdy dawka insuliny korekcyjnej przekraczałaby 10 % dawki dobowej, można podać bolus korekcyjny w formie bolusa złożonego 50:50% przez czas 30 minut- 1 godzina.

Zasady postępowania podczas infekcji przebiegającej z gorączką i hiperglikemią lub podczas miesiączki
Wiele stanów takich jak miesiączka czy infekcja przebiegających z wysoką gorączką podnosi poziom glikemii we krwi. Należy zatem zintensyfikować leczenie insuliną, kontrolę stężenia glukozy we krwi oraz spożywanych węglowodanów.

Użytkując Osobistą Pompę Insulinową pierwszym krokiem podczas infekcji przebiegającej z gorączką i hiperglikemią jest przestawienie bazy podstawowej na bazę chorobową tzw. bazę B (baza B- całodobowo większa od bazy standardowej S o co najmniej 20%), wcześniej ustaloną przez lekarza. Czasami konieczne jest również dodatkowe włączenie bazy tymczasowej na 200%.

Należy również pamiętać o monitorowaniu glikemii za pomocą glukometru co 3-4 godziny bądź systemem CGM/FGM (częściej w sytuacji gdy poziom glikemii znacznie się waha lub szybko zmienia) oraz stężenia ketonów we krwi 1-2 razy dziennie.

Bolusa posiłkowego podaj od 50 do 100 % większego niż proponuje kalkulator bolusa. Jeżeli 2-3 godziny po posiłku wystąpi hiperglikemia, skoryguj ją, a na następny posiłek podaj bolusa zwiększonego jak poprzednio (niż podałbyś na posiłek, gdybyś nie był chory).

Konieczna jest również odpowiednia podaż płynów doustnych, gdyż gorączka i hiperglikemia mogą spowodować ich utratę i doprowadzić do odwodnienia.

W wypadku wymiotów, braku możliwości odpowiedniej podaży płynów, gorączki nieustępującej po leczeniu, utrzymującej się hiperglikemii i ketonemii, wystąpieniu innych objawów niepokojących należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem celem ustalenia dalszego postępowania.

Po ustapieniu objawów chorobowych należy zwrócić szczególną uwagę na poziom glikemii, gdyż może być on niższy (nawet niedocukrzenie). Należy wtedy wrócić do stosowanej bazy przed chorobą ( baza podstawowa) oraz stopniowo obniżać wskaźniki insulinowe na posiłek.

* Przy braku bazy chorobowej należy skontaktować się z ośrodkiem prowadzącym celem jej szybkiego ustalenia.
* Jeżeli aceton w moczu >= 3 plusy +++ pilnie zgłosić się do SOR

CALL CENTER
+32 207 1777

PORADNIA
+32 207 17 10

PORADNIA – DIETETYK
+32 207 1652

ODDZIAŁ – DYŻURKA PIELĘGNIARSKA
+32 207 16 95

ODDZIAŁ – DYŻURKA LEKARSKA
+32 207 16 55

ODDZIAŁ – SEKRETARIAT
+32 207 17 40

ODDZIAŁ – PIELĘGNIARKI EDUKATORKI
+32 207 16 88

PSYCHOLOG
+32 207 16 77

KANCELARIA SZPITALA
+32 207 15 13

MEDTRONIC – INFOLINIA POMOCY TECHNICZNEJ
+22 46 69 87

MEDTRONIC – PRZEDSTAWICIEL HANDLOWY (KRZYSZTOF PASCHEK)
510202933

MEDTRONIC – EDUKATOR (ALEKSANDRA WIĄZANIA)
601177102

MEDTRONIC – DZIAŁ OBSŁUGI KLIENTA
+22 465 69 99

ACCU – CHEK – DZIAŁ OBSŁUGI KLIENTA
+22 481 54 05
+22 481 54 37
+22 481 55 54

ROCHE – PRZEDSTAWICIEL HANDLOWY (EWA GWÓDŹ)
691352043

YPSOMED – DZIAŁ OBSŁUGI KLIENTA
800 101 621

DEXCOM -DZIAŁ OBSUGI KLIENTA
+48 22 101 01 78

https://gczd.katowice.p/ – Strona Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka

http://www.mojacukrzyca.org/ – Wszystko na temat cukrzycy

https://www.freestylelibre.pl/ – Wszystko o systemie Free Style Libre

https://www.pompy-medtronic.pl/ – Wszystko o pompach Medtronica

http://www.przyjaznediabetykom.pl/Pages/Start.aspx – Ogólnopolska Federacja Organizacji Pomocy Dzieciom i Młodzieży Chorym na Cukrzycę – szkolenia placówek oświatowych; informacje o przedszkolach i przyjaznych placówkach, a także poradniki i materiały edukacyjne

http://pijewodezkranu.org/ – fakty i mity dotyczące wody z kranu

http://www.mojacukrzyca.org/?a=text&id=4644&des=nowa-aplikacja-dla-diabetykow-glu-trend – Aplikacja Glu&Trend przeznaczona jest dla pacjentów z cukrzycą korzystających z systemów ciągłego pomiaru glikemii (CGM) lub monitorowania glikemii opartego na metodzie skanowania (FGM – FreeStyle Libre), leczonych metodą intensywnej czynnościowej insulinoterapii (stosujących zarówno pompy insulinowe, jak i wstrzykiwacze – peny).

https://www.ypsomed.com/pl-PL/firma.html – Wszystko o sprzęcie oferowanym przez Ypsomed

http://dexcompolska.pl/- Wszystko o sprzęcie oferowanym przez Dexcom

ZALECENIA PTD ORAZ POLSKIEGO TOWARZYSTWA MEDYCYNY SPORTOWEJ DOTYCZĄCE UZYSKANIA ZGODY NA UPRAWIANIE SPORTU PRZEZ PACJENTÓW Z CUKRZYCĄ TYPU I (Aktualizacja: Zalecenia PTD 2020)

Chorzy na cukrzycę typu 1 po uzyskaniu pozytywnej opinii od diabetologa mogą zostać zakwalifikowani przez specjalistę medycyny sportowej do uprawiania dowolnej dyscypliny sportu. Jednym z warunków uzyskania kwalifikacji do uprawiania sportu jest leczenie za pomocą intensywnej czynnościowej insulinoterapii i rozumienie jej zasad. Leczenie może być realizowane za pomocą osobistej pompy insulinowej lub wstrzykiwaczy typu pen. Metodą preferowaną dla sportowców z cukrzycą jest leczenie z zastosowaniem pompy insulinowej, która umożliwia bardziej fizjologiczne podawanie insuliny. Obowiązkiem sportowca z cukrzycą jest systematyczna kontrola glikemii za pomocą glukometru, minimum 6 razy na dobę, z dodatkowymi pomiarami podczas treningów i zawodów sportowych. Zaleca się stosowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM, continuous glucose monitoring) lub monitorowania glikemii opartego na metodzie skanowania (FGM, flash glucose monitoring), które dodatkowo wspierają leczenie i zwiększają bezpieczeństwo sportowca.

NAJWAŻNIEJSZE:
Cukrzyca typu 1 nie powinna stanowić przeciwwskazania do uczestniczenia w zajęciach wychowania fizycznego na każdym poziomie edukacji oraz w sporcie szkolnym (szkolne związki sportowe, uczniowskie związki sportowe, zawody szkolne itd.).

Optymalne glikemie przy rozpoczęciu i w trakcie uprawiania sportu mieszczą się w przedziale: dla wysiłku tlenowego 126–180 mg/dl (7–10 mmol/l), dla wysiłku beztlenowego 90–180 mg/dl (5–10 mmol/l).

PRZECIWSKAZANIA DO UPRAWIANIA SPORTU PRZEZ DZIECI I OSOBY DOROSŁE Z CUKRZYCĄ TYPU 1, WYMAGAJĄCYCH ORZECZENIA SPECJALISTY MEDYCYNY SPORTOWEJ

1. HbA1c — średnia z ostatnich 12 miesięcy > 8,5% lub aktualny wynik ≥ 9%.
2. Więcej niż 1 epizod kwasicy ketonowej w ostatnich 12 miesiącach.
3. Więcej niż 1 epizod ciężkiej hipoglikemii w ostatnich 12 miesiącach.
4. Samokontrola glikemii: liczba pomiarów < 6 pomiarów na dobę za pomocą glukometru u sportowców niekorzystających z CGM, względnie FGM.
5. Wizyty w poradni diabetologicznej: u dzieci < 4/ /rok, u dorosłych < 2/rok.
6. Nieświadomość hipoglikemii w czasie czuwania — przeciwwskazanie względne, może być uchylone w zależności od dyscypliny sportowej oraz korzystania z CGM lub FGM.
7. Przewlekłe powikłania cukrzycy w zależności od stadium zaawansowania i dyscypliny sportowej:
– retinopatia proliferacyjna do momentu zakończenia laseroterapii — bezwzględne przeciwwskazanie do wszystkich aktywności sportowych;
– neuropatia autonomiczna jawna klinicznie — przeciwwskazanie do wysiłków fizycznych o dużej intensywności;
– powikłania makronaczyniowe — kwalifikacja po przeprowadzeniu diagnostyki kardiologicznej obejmującej badanie echokardiograficzne, próbę wysiłkową, 24-godzinny zapis EKG metodą Holtera;
– białkomocz znamienny > 0,3–0,5 g/dobę (A3) — przeciwwskazanie względne, konieczna obserwacja — kontrola białkomoczu co 3–6 miesięcy, systematyczna kontrola ciśnienia tętniczego i funkcji nerek*; — białkomocz > 0,5 g/dobę — czasowa dyskwalifikacja do uprawiania sportu; — eGFR 45–60 ml/min/1,73 m2 (G3a) — kontrola kreatyniny i eGFR co najmniej co 3 miesiące; — eGFR 30–45 ml/min/1,73 m2 (G3b) — względne przeciwwskazanie do uprawiania sportu wyczynowego, czasowe wykluczenie, kontrola kreatyniny i eGFR co 4–6 tygodni; — eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 (G4) — bezwzględny zakaz uprawiania sportu. *obliczenie eGFR wg wzoru Schwartza do 15. roku życia, według wzoru CKD-EPI od 16. roku życia.

BADANIA,KTÓRE NALEŻY WYKONAĆ PODCZAS KWALIFIKACJI SPORTOWCA Z CUKRZYCĄ TYPU I -KWALIFIKACJA WSTĘPNA

Aktualne badania zgodne z Zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
– Wartości HbA1c z ostatnich 3 miesięcy
– raport z glukometru i/lub CGM/FGM oraz z pompy insulinowej

Dyscypliny sportowe wysokiego ryzyka:
Uprawianie dyscyplin sportowych, w których hipoglikemia stanowi szczególnie wysokie zagrożenie dla bezpieczeństwa pacjenta i otoczenia, nie jest zalecane dla chorych na cukrzycę typu 1. Dopuszcza się ich uprawianie przy spełnieniu warunków:
— pacjent bardzo dobrze wyedukowany i osiągający cele leczenia;
— pomiar glikemii do 15 minut przed rozpoczęciem aktywności i jej wartość ≥ 120 mg/dl (6,7 mmol/l), kontrola glikemii za pomocą glukometru co 60 minut lub rzadziej w przypadku stosowania CGM lub względnie FGM.
Przy uprawianiu dyscyplin sportowych wysokiego ryzyka zalecane jest stosowanie CGM.

Przeciwskazania do uczestniczenia w treningu i zawodach sportowych:
1. Ciężka hipoglikemia w ciągu ostatnich 24 godz.
2. Hiperglikemia powyżej 250 mg/dl (13,9 mmol/l) z towarzyszącą ketonemią/ketonurią wynikającymi z niedoboru insuliny, a nie niedoboru węglowodanów.
3. Ketonemia ≥ 1,5 mmol/l stanowi przeciwwskazanie bezwzględne do rozpoczęcia i kontynuacji wysiłku fizycznego.
4. Hiperglikemia > 300 mg/dl (16,7 mmol/l) utrzymująca się ponad 2 godziny.
5. Każde ostre zdarzenie wymagające pomocy lekarskiej, na przykład zaburzenie widzenia, ból w klatce piersiowej, zasłabnięcie, ostra infekcja i tym podobne.

Dzieci przewlekle chore i niepełnosprawne mają zagwarantowane prawo realizować obowiązek szkolny w ogólnodostępnych szkołach i przedszkolach.

Dzieci te mają indywidualne potrzeby rozwojowe i edukacyjne, a  ich nauka powinna być prowadzona zgodnie z tymi potrzebami.

1. Dyrektor placówki odpowiada za zabezpieczenie dziecka z cukrzycą
2. Dyrektor szkoły zapewnia pracownikom szkoły szkolenia lub inne formy zdobycia wiedzy na temat sposobu postępowania z dzieckiem z cukrzycą!

Cukrzyca nie jest wskazaniem do indywidualnego toku nauczania i zwolnienia z 0020jakichkolwiek zajęć (np. wychowanie fizyczne, „zielona szkoła”).

Opiekunie prawny przekaż dyrektorowi przedszkola lub szkoły informacje:
– na jaką chorobę dziecko choruje,
– o lekach przyjmowanych przez dziecko, diecie i potrzebach psychofizycznych (pisemne zaświadczenie otrzymasz w Oddziale lub Poradni tutejszego szpitala odnośnik: zaświadczenie o potrzebach psychofizycznych ucznia chorującego na cukrzycę typu 1 (PDF) w zakładce Poradnia/Oddział Diabetologii – druki do pobrania)
– przekaż do szkoły glukozę oraz GlukaGen hypokit wraz z pisemną zgodą na podanie go dziecku w razie konieczności.
– przekaż szkole numery kontaktowe do rodziców i zespołu diabetologicznego

Jeśli w szkole akurat nie ma pielęgniarki, a trzeba podać dziecku leki lub sprawdzić jego stan zdrowia, wówczas te czynności mogą wykonać:
– samo dziecko (pod opieką wyznaczonego nauczyciela),
– opiekun w szkole wyznaczony przez dyrektora placówki
– nauczyciel

Dyrektor placówki zawsze zapewnia podanie leków dziecku.

UWAGA!
Podawanie leków (insuliny) lub wykonywanie innych czynności podczas pobytu ucznia w szkole przez pracowników szkoły odbywa się wyłącznie za pisemną zgodą wybranego pracownika oraz pisemnym upoważnieniem przez rodziców albo pełnoletniego ucznia.
Pracownicy szkoły otrzymują od rodziców instrukcję indywidualnego postępowania z dzieckiem.

Przykład upoważnienia/zgody:

UPOWAŻNIENIE/ZGODA RODZICÓW DO PODAWANIA LEKÓW DZIECKU Z CUKRZYCĄ

Ja, niżej podpisany ……………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)
upoważniam …………………………………………………………………………………..
(imię, nazwisko pracownika szkoły)
do podawania mojemu dziecku ………………………………………………………………….
(imię, nazwisko dziecka)
w czasie pobytu w szkole leku …………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa leku, dawka, częstotliwość podawania/godzina, okres leczenia)
Do upoważnienia dołączam aktualne zaświadczenie lekarskie o konieczności podawania leku dziecku, w czasie przebywania w placówce.

……………………………………………………….
(imię, nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)

ZGODA NAUCZYCIELA /PRACOWNIKA SZKOŁY NA PODAWANIE LEKÓW DZIECKU Z CUKRZYCĄ

Ja, niżej podpisana ………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko pracownika szkoły)
wyrażam zgodę na podawanie dziecku …………………………………………………………………………..
(imię, nazwisko dziecka)
w czasie pobytu w szkole leku ………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………….
(dawka, nazwa leku, częstotliwość podawania/godzina, okres leczenia)
Oświadczam, że zostałam poinstruowana o sposobie podania leku (wykonania czynności medycznej).
Oświadczam, że nie ponoszę odpowiedzialności za jakiekolwiek ujemne skutki wynikłe po podaniu insuliny u dziecka oraz nie ponoszę odpowiedzialności za przebieg procesu leczenia i jego efekty.

……………………………………………………….
(imię, nazwisko pracownika szkoły)

Zapraszamy również na strony inne strony internetowe, np.
www.przyjaznediabetykom.pl , mojacukrzyca.pl,  mojacukrzyca.org ,
na których można między innymi:
– zamówić bezpłatne szkolenie dla szkoły/przedszkola
– znaleźć informację o przeszkolonych i przyjaznych placówkach
– pobrać poradniki i materiały edukacyjne
– pobrać wzór umowy między rodzicem a nauczycielem
(dostęp 04.05.2020: http://www.mojacukrzyca.org/?a=text&id=4042&des=dziecko-z-cukrzyca-w-szkole-i-przedszkolu-zbior-poradnikow)

Cukrzyca jako choroba przewlekła to też „niepełnosprawność”, która uprawnia do ubiegania się o wydanie orzeczenia.
Symbol przyczyny niepełnosprawności cukrzycy oznacza się jako 11-I

Orzecznictwo o niepełnosprawności można podzielić na dwie grupy:
– orzecznictwo o niepełnosprawności dzieci do lat 16,
– orzecznictwo o niepełnosprawności dorosłych, w tym dzieci powyżej 16 roku życia.

Aby uzyskać orzeczenie o niepełnosprawności, należy odnaleźć przynależny do MIEJSCA ZAMIESZKANIA Miejski/Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności. Następnie w siedzibie Zespołu (najczęściej MOPS, PCPR):

• pobrać i złożyć wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności
• złożyć dokumentację medyczną dziecka (na przykład karty informacyjne leczenia szpitalnego),
• dokumentację medyczną z przebiegu leczenia ambulatoryjnego (w Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka należy zgłosić ksero dokumentacji medycznej w KANCELARII SZPITALA pokój nr 2 [wejście obok portierni] lub mailowo na adres: sekretariat@gczd.katowice.pl tel: + 32 207 15 13)
• wyniki dodatkowych badań diagnostycznych, konsultacji specjalistycznych,
• zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka; pamiętajmy, że zaświadczenie jest ważne 30 dni od wystawienia,
• inne dokumenty, które mogą mieć wpływ na stwierdzenie niepełnosprawności (na przykład opinia z poradni psychologiczno-pedagogicznej, opinia wychowawcy klasy).

Osoby, które ukończyły 16 lat zaliczane są do jednego z trzech stopni niepełnosprawności:

• do znacznego stopnia niepełnosprawności zalicza się osobę z naruszoną sprawnością organizmu, niezdolną do pracy albo zdolną do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej i wymagającą, w celu pełnienia ról społecznych, stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innych osób w związku z niezdolnością do samodzielnej egzystencji,
• do umiarkowanego stopnia niepełnosprawności zalicza się osobę z naruszoną sprawnością organizmu, niezdolną do pracy albo zdolną do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej lub wymagającą czasowej albo częściowej pomocy innych osób w celu pełnienia ról społecznych,
• do lekkiego stopnia niepełnosprawności zalicza się osobę o naruszonej sprawności organizmu powodującej w sposób istotny obniżenie zdolności do wykonywania pracy w porównaniu do zdolności, jaką wykazuje osoba o podobnych kwalifikacjach zawodowych z pełną sprawnością psychiczną i fizyczną, mającą ograniczenia w pełnieniu ról społecznych dające się kompensować przy pomocy wyposażenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze lub środki techniczne.

Orzeczenie jest podstawą do korzystania z systemu ulg i uprawnień przysługujących osobom niepełnosprawnym, m.in.:
– zasiłek pielęgnacyjny: aktualnie wynosi 215,84 zł (stan na dzień 04.05.2020)
– świadczenie pielęgnacyjne : Aktualnie wynosi 1830 zł netto (stan na dzień 04.05.2020)

Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje opiekunom prawnym dzieci posiadających „wymaga” w punktach 7 i 8 w orzeczeniu o niepełnosprawności.
Kwota zasiłku pielęgnacyjnego i świadczenia pielęgnacyjnego są co roku waloryzowane, a ich wzrost jest proporcjonalny do procentowego wzrostu płacy minimalnej.

Brzmienie punktów 7 i 8:
7. konieczność stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz
8. konieczność stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.

UWAGA ! Jeżeli pacjent ma aktualne Orzeczenie o niepełnosprawności z zaznaczeniem w punktach 7. i 8. – „wymaga”, może uzyskać większą liczbę niż wynosi limit: zestawów infuzyjnych, sensorów, transmiterów.

Osoby niepełnosprawne lub osoby posiadające na utrzymaniu osobę niepełnosprawną mogą skorzystać ulgi w podatku dochodowym od osób fizycznych, zwanej ulgą rehabilitacyjną.
Odliczenia dokonujesz w zeznaniu podatkowym PIT-36, PIT-37 lub PIT-28, do którego (których) dołączasz formularz PIT/O (informacja o odliczeniach).

Wymagane jest posiadanie dokumentów:
– orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o rencie inwalidzkiej,
– dowodu poniesionego wydatku na osobę niepełnosprawną (rachunek/faktura).

Osoba niepełnosprawna pozostająca na utrzymaniu podatnika – to osoba niepełnosprawna, której roczny dochód nie przekracza dwunastokrotności renty socjalnej (w wysokości obowiązującej w grudniu roku podatkowego), będąca dla podatnika: współmałżonkiem, dzieckiem własnym, dzieckiem przysposobionym, dzieckiem obcym przyjętym na wychowanie, pasierbem, rodzicem, rodzicem współmałżonka, rodzeństwem, ojczymem, macochą, zięciem lub synową. Przy czym do dochodów osoby niepełnosprawnej nie zalicza się zasiłku pielęgnacyjnego oraz alimentów na rzecz dzieci:

• małoletnich,
• bez względu na ich wiek, które zgodnie z odrębnymi przepisami otrzymywały zasiłek (dodatek) pielęgnacyjny lub rentę socjalną,
• dorosłych do ukończenia przez nie 25. roku życia, uczących się w szkołach, o których mowa w przepisach o systemie oświaty i przepisach o szkolnictwie wyższym obowiązujących także w innych niż Polska państwach, jeżeli w roku podatkowym nie uzyskały dochodów podlegających opodatkowaniu według skali podatkowej lub dochodów z kapitałów pieniężnych opodatkowanych jednolitą 19% stawką podatku w łącznej wysokości przekraczającej 3089 zł, z wyjątkiem renty rodzinnej. (stan na dzień 04.05.2020)

Wydatki podlegające odliczeniu muszą być wymienione w ustawie o podatku dochodowym od osób fizycznych jako wydatki na cele rehabilitacyjne oraz wydatki związane z ułatwieniem wykonywania czynności życiowych.

Wydatki uprawniające do odliczeń dzielą się na:
1. wydatki nielimitowane – odliczeniu podlega cała wydatkowana kwota
2. wydatki limitowane – kwotę przysługującego odliczenia oblicza się z uwzględnieniem „górnego” lub „dolnego” limitu kwotowego

Wydatki nielimitowane to m.in.:
– sensory /elektrody do Ciągłego Monitoringu Glikemii oraz transmitery/nadajniki,
– zbiorniczki do insuliny.
Uwaga! Sprzęt sfinansowany w całości przez NFZ, PFRON, ZFRON, ZFA, ZFŚS nie podlega odliczeniu. W przypadku refundacji częściowej odliczeniu podlega kwota którą musieliśmy dopłacić samodzielnie.
– zakup wydawnictw i materiałów (pomocy) szkoleniowych, stosownie do potrzeb wynikających z niepełnosprawności;
– odpłatność za pobyt na turnusie rehabilitacyjnym;
– odpłatność za pobyt na leczeniu w zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego, za pobyt w zakładzie rehabilitacji leczniczej, zakładach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych oraz odpłatność za zabiegi rehabilitacyjne;
– kolonie i obozy dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnej oraz dzieci osób niepełnosprawnych, które nie ukończyły 25. roku życia;
– odpłatne przejazdy środkami transportu publicznego związane z pobytem:
a) na turnusie rehabilitacyjnym;
b) w zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego, zakładzie rehabilitacji leczniczej, zakładach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych;
c) na koloniach i obozach dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnej oraz dzieci osób niepełnosprawnych, które nie ukończyły 25. roku życia.

Wydatki limitowane to m.in.:
– używanie samochodu osobowego, stanowiącego własność (współwłasność) osoby niepełnosprawnej lub podatnika mającego na utrzymaniu osobę niepełnosprawną albo dziecko niepełnosprawne, które nie ukończyło 16. roku życia – odliczeniu z tego tytułu podlega kwota w wysokości nieprzekraczającej w roku podatkowym 2280 zł

– zakup leków – w odniesieniu do tych wydatków odliczyć można kwotę stanowiącą różnicę pomiędzy faktycznie poniesionymi wydatkami w danym miesiącu a kwotą 100 zł, jeśli lekarz specjalista stwierdzi, że osoba niepełnosprawna powinna stosować określone leki stale lub czasowo.

Aby w pełni skorzystać z ulgi  trzeba posiadać dokumenty stwierdzające poniesienie wydatku czyli imienną fakturę /rachunek (na dziecko lub na rodzica „z przeznaczeniem na dziecko”). Wyjątkiem jest używanie samochodu osobowego dla którego nie ma obowiązku gromadzenia poniesionych kosztów, ale na żądanie Urzędu Skarbowego podatnik jest zobowiązany przedstawić dowód rejestracyjny samochodu, z którego powinno wynikać że jesteśmy właścicielami lub współwłaścicielami auta, dokument stwierdzający niepełnosprawność, OC pojazdu.

Aby dowiedzieć się więcej na temat ulgi rehabilitacyjnej odwiedź strony:
https://www.kis.gov.pl/informacje-podatkowe-i-celne/pit
https://www.podatki.gov.pl/abc-podatkow/broszury-informacyjne/broszury-pit/

1. Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z cukrzycą reguluje załącznik nr 6 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2019 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. z 2019 r. poz. 1659) pt. „Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie cukrzycy”.

2. Na podstawie przeprowadzonego badania lekarskiego, wyników badań dodatkowych oraz wniosków z konsultacji uprawniony do badań kierowców lekarz ocenia ryzyko dla bezpieczeństwa ruchu drogowego, uwzględniając je w orzeczeniu lekarskim.

3. Zgodnie z punktem 3a i 4 wyżej wymienionego załącznika do rozporządzenia obowiązek uzyskania opinii specjalisty w dziedzinie diabetologii albo innego lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy, w tym o braku innych przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami związanych z cukrzycą, dotyczy osób:
– ubiegających się o lub posiadających prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem
– wykonujących przewóz drogowy w rozumieniu przepisów ustawy o transporcie drogowym
– kierujących pojazdem uprzywilejowanym bądź przewożącym wartości pieniężne
– instruktorów i egzaminatorów prawa jazdy

4. Lekarz uprawniony do badań kierowców może zlecić również konsultację diabetologiczną w przypadku wątpliwości diagnostyczno-orzeczniczych.

5. Konsultacja diabetologiczna do badań kierowców, aby mogła być uwzględniona przez lekarza orzecznika, musi zakończyć się wydaniem opinii w formie karty konsultacyjnej diabetologicznej, według wzoru określonego w załączniku nr 6 do cytowanego wyżej rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2019 r. (patrz s. 91).

6. Lekarz diabetolog, wypełniając kartę konsultacyjną, powinien także ocenić zdolność chorego do kierowania pojazdem. Postępowanie związane z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej może mieć następujący wpływ na ostateczną decyzję orzeczniczą:
-brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi:
• bez ograniczeń czasowych wynikających z przeprowadzonej diagnostyki zaburzeń gospodarki węglowodanowej
• ze wskazaniem ograniczeń czasowych wynikających ze stwierdzonych zaburzeń gospodarki węglowodanowej (odpowiadające niskiemu lub zwiększonemu ryzyku dla bezpieczeństwa ruchu drogowego)
– przeciwwskazania zdrowotne do kierowania pojazdami silnikowymi wynikające ze stwierdzonych zaburzeń gospodarki węglowodanowej:
• względne — ze wskazaniem 6-miesięcznego terminu, po którym pacjent ponownie będzie mógł przystąpić do kwalifikacji lekarskiej (odpowiadające wysokiemu ryzyku dla bezpieczeństwa ruchu drogowego z możliwością ponownego badania kwalifikującego)
• bezwzględne przeciwwskazania zdrowotne do kierowania pojazdami silnikowymi (odpowiadające wysokiemu ryzyku dla bezpieczeństwa ruchu drogowego bez zaznaczenia terminu ponownego badania kwalifikującego).

7. U kierowców ubiegających się o wydanie lub posiadających prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T:
– bezwzględnym przeciwwskazaniem do kierowania pojazdami jest niewystarczająca świadomość hipoglikemii, oznaczająca w porze czuwania nieodczuwanie patologicznie niskich wartości glikemii lub brak reakcji na nie, pomimo alertu przekazywanego przez urządzenie zewnętrzne do ciągłego monitorowania glikemii (CGM), co w konsekwencji może prowadzić do ciężkiej hipoglikemii i zaburzeń świadomości;
– względnym przeciwwskazaniem zdrowotnym jest nawracająca ciężka hipoglikemia (tj. co najmniej dwa przypadki ciężkiej hipoglikemii w okresie ostatnich 12 miesięcy).

 8. U chorych stosujących ciągłe monitorowanie glikemii lekarz uprawniony do badań kierowców może orzec brak przeciwwskazań do kierowania pojazdami kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T pod warunkiem uzyskania opinii diabetologicznej wskazującej na: — stałe stosowanie ciągłego monitoringu glikemii (CGM) w samokontroli cukrzycy,
– co najmniej dostateczną wiedzę pacjenta dotyczącą samokontroli cukrzycy, w tym interpretacji odczytów CGM,
– prawidłową reakcję na alerty urządzenia CGM,
– regularną opiekę diabetologiczną (minimum 3 wizyty w opiece diabetologicznej w roku, w regularnych odstępach co 3–4 miesiące).

9. W przypadku stwierdzenia nawracającej ciężkiej hipoglikemii u osób ubiegających się o wydanie lub posiadających prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod następującymi warunkami:
– od ostatniego incydentu ciężkiej hipoglikemii w porze czuwania minęły co najmniej 3 miesiące
– cukrzyca przebiega w stopniu zapewniającym zachowanie bezpieczeństwa ruchu drogowego
– stałe stosowanie ciągłego monitoringu glikemii w samokontroli cukrzycy, w tym obowiązkowe stosowanie CGM w czasie prowadzenia pojazdu
– co najmniej dostateczna wiedza pacjenta dotycząca samokontroli cukrzycy, w tym interpretacji odczytów CGM
– prawidłowa reakcja na alerty urządzenia CGM
– prowadzone są regularne kontrolne badania lekarskie z częstotliwością nie mniejszą niż 3 w roku, w regularnych 3–4 miesięcznych odstępach — z zastrzeżeniem punktu 13.

10. U kierowców ubiegających się o wydanie lub posiadających prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem, wykonujących transport drogowy lub kierujących pojazdem uprzywilejowanym bądź przewożącym wartości pieniężne, a także instruktorów i egzaminatorów prawa jazdy: bezwzględnym przeciwwskazaniem do kierowania pojazdami jest:
– jakikolwiek przypadek ciężkiej hipoglikemii w porze czuwania,
– nieświadomość hipoglikemii w porze czuwania, zdefiniowana w załączniku nr 6 do cytowanego wyżej rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2019 r. jako nieodczuwanie patologicznie niskich (< 70 mg/dl, tj. < 3,9 mmol/1) wartości glikemii, będące istotnym powikłaniem częstego występowania epizodów hipoglikemii,
– inne powikłania związane z cukrzycą, wykluczające możliwość kierowania pojazdami. — warunkiem uzyskania pozytywnej opinii o możliwości kierowania pojazdami jest:
– regularne monitorowanie stężenia glukozy we krwi, przynajmniej cztery razy dziennie dla osób przyjmujących insulinę więcej niż 1 raz dziennie; w pozostałych modelach leczenia jeden razy dziennie oraz w porach dnia związanych z kierowaniem pojazdami — odnotowywane w sposób umożliwiający ocenę przebiegu cukrzycy,
– udokumentowanie kontroli nad przebiegiem choroby przez lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy,
– wykazanie przez osobę badaną pełnej świadomości ryzyka hipoglikemii w porze czuwania

11. Wypełnioną kartę konsultacyjną specjalista diabetolog albo inny lekarz prowadzący leczenie cukrzycy przekazuje za pośrednictwem pacjenta lekarzowi uprawnionemu do badań kierowców. W przypadku negatywnej opinii o możliwości kierowania pojazdami zaleca się przekazanie przez lekarza konsultującego takiej informacji bezpośrednio orzecznikowi, który skierował na konsultację.

12. Podczas konsultacji należy poinformować kierowcę o bezwzględnej konieczności zgłoszenia się do ponownej oceny predyspozycji zdrowotnych do kierowania pojazdami w przypadku wystąpienia w porze czuwania epizodu ciężkiej hipoglikemii, także niezwiązanego z kierowaniem pojazdami.

13. Lekarzem właściwym do przeprowadzenia konsultacji diabetologicznej jest lekarz mający specjalizację w dziedzinie diabetologii lub lekarz posiadający inną specjalizację, prowadzący leczenie cukrzycy u konsultowanego pacjenta.

14. W następujących przypadkach należy rozważyć przesłanie informacji do właściwego terytorialnie wydziału komunikacji lub jednostki samorządu terytorialnego o konieczności wykonania u chorego ponownego badania lekarskiego celem zweryfikowania jego predyspozycji zdrowotnych do kierowania pojazdami
– na druku odwołującym się do art.75 ust.1 pkt. 5 Ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2019 r. poz. 341 t.j. ze zm.) (patrz. s. 93):
– gdy istnieją racjonalne przesłanki, że chory kieruje pojazdem w okresie poniżej 3 miesięcy od ostatniego epizodu ciężkiej hipoglikemii,
– gdy chory deklarujący stałe stosowanie CGM nie zgłasza się na wyznaczone kontrolne badania lekarskie (szczególnie w przypadku występowania u niego epizodów ciężkiej hipoglikemii w porze czuwania) oraz gdy nieskuteczne okazały się wszelkie dostępne formy skutecznego powiadomienia chorego o potrzebie kontrolnych badań,
– po każdorazowym incydencie ciężkiej hipoglikemii.

15. Każdy pacjent leczony insuliną, który uzyskał orzeczenie o braku przeciwwskazań diabetologicznych do prowadzenia pojazdów mechanicznych, powinien zostać zobowiązany do kontroli glikemii (glukometr/system skanujący/CGM) każdorazowo przed rozpoczęciem jazdy. Chory nie powinien rozpoczynać jazdy z glikemią poniżej 100 mg/dl, chyba że lekarz diabetolog ustali indywidualnie inny próg glikemii umożliwiający prowadzenie samochodu.

16. W trakcie jazdy kontrola glikemii powinna następować nie rzadziej niż co 2 godziny, w przypadku spadku glikemii poniżej 100 mg/dl należy przerwać jazdę i spożyć odpowiednią porcję węglowodanów.

Karta konsultacyjna diabetologiczna do badań kierowców
(załącznik nr 6 do rozporządzenia Ministra Zdrowia  z dnia 29 sierpnia 2019 r. w sprawie badań lekarskich  osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania  pojazdami i kierowców (Dz. U. z 2019 r. poz. 1659)

Dane osobowe pacjenta
Imię i nazwisko badanego:
PESEL:
Nazwa i numer dokumentu tożsamości osoby, której nie nadano PESEL:
Adres zamieszkania: (miejscowość, kod pocztowy, ulica, numer domu/mieszkania)

Cukrzyca
Data rozpoznania:
Typ cukrzycy:
Lekarz prowadzący cukrzycę:
Podmiot wykonujący działalność leczniczą Poradnia diabetologiczna:
Wiedza pacjenta dotycząca jego choroby leczenia i powikłań: (wysoka, dostateczna, niedostateczna)
Umiejętność kontrolowania glikemii: (dobra, akceptowalna, niska)
Świadomość hipoglikemii, umiejętność zapobiegania i przeciwdziałania: (dobra, niedostateczna)
Występowanie prodromalnych objawów hipoglikemii: (tak, nie)
Ryzyko hipoglikemii: (niskie, akceptowalne, wysokie)
Obecność przewlekłych powikłań cukrzycy: (brak przewlekłych powikłań cukrzycy ze strony narządu wzroku ze strony układu nerwowego ze strony układu sercowo-naczyniowego)

Uwagi dotyczące przewlekłych powikłań cukrzycy:

Ocena zdolności do prowadzenia pojazdu:

W przypadku stosowania ciągłego monitorowania glikemii należy odpowiedzieć na 3 pytania:
1. Stałe stosowanie CGM:  (tak, nie)
2. Dobra znajomość i odpowiedź na CGM:  (tak, nie)
3. Regularne wizyty (nie rzadziej niż co 3–4 miesiące) w poradni z odczytem pamięci pompy i CGM:  (tak, nie)

Inne uwagi:

Data sporządzenia opinii:

Pieczątka i podpis lekarza specjalisty w dziedzinie diabetologii albo innego lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy